Semiología Médico Quirúrgica

Semiología Médico Quirúrgica:

Riesgos biológicos en el hospital

Dentro de los múltiples riesgos biológicos que se encuentran dentro de un hospital están los riesgos virales. Los riesgos virales más relevantes son el VIH y los virus de la hepatitis B y C. La prevalencia del virus VIH en la población general es de 0,1%, del virus de la hepatitis B de un 1% y del virus de la hepatitis C de un 0,1 a 0,5%. Esta prevalencia se observa aumentada en el personal de salud con respecto a la población general.

La hepatitis B cursa hacia una etapa crónica en un 10%, la C en un 50%.

La prevención frente a estos riesgos se basa en el autocuidado. Esta prevención puede ser primaria o secundaria. Primaria se refiere a que se realiza antes de la exposición al agente de riesgo, secundaria si se realiza posteriormente a la exposición.

Prevención primaria:
• Precauciones universales
• Identificar servicio de riesgo
• Capacitación
• Vacunación (solo hepatitis B)
• Analizar e investigar condiciones del accidente

Prevención secundaria:
• Manejo inmediato (yodo, clorhexidina)
• Evaluar exposición
• Serología de la fuente
• Profilaxis post-exposición
• Seguimiento clínico y serológico del accidentado
• Realizar consejería

Los accidentes intrahospitalarios han ido en aumento. El lugar de ocurrencia principal es el pabellón, urgencia (UTI, SU, UCI) y el servicio de medicina (en ese orden). Por estamento, la mayor cantidad de accidentes se da en enfermeras, luego tecnólogos médicos y en tercer lugar los médicos. La mayoría de los accidentes ocurren durante procedimientos, y los siguen la eliminación incorrecta y la reencapsulación. La mayor cantidad son percutáneos.

Todo fluido de cavidades internas, el semen, el líquido vaginal y la sangre son de riesgo biológico. No revisten alto riesgo la saliva (salvo en odontología), la orina y las heces, las lágrimas, el sudor, el vómito y la secreción bronquial.

Las barreras protectoras son barreras mecánicas destinadas a disminuir el riesgo de contacto con la piel o mucosas del personal de salud.

Medidas de prevención:
• Lavado de manos
• Uso de guante
• Pechera impermeable
• Mascarilla y anteojos
• Cajas de seguridad

Manejo de muestras de exámenes
• Considerar potencialmente infecciosas todas las muestras
• Usar receptáculos o tubos resistentes con tapa de goma o rosca
• Transporte de los tubos de exámenes al interior de bolsas de plástico.

Semiología

Enseña la técnica para obtener síntomas y signos para agruparlos dentro de síndromes, para luego postular un diagnóstico sindromático.

Relación Médico-Paciente

La relación médico-paciente comprende aspectos cognitivos, afectivos, sociales, éticos y espirituales. Es importante considerar en ella los tres elementos de los cuales consta el arte de la medicina: la enfermedad, el enfermo y el médico.

Una relación médico-paciente se asemeja en cierta forma a la relación cotidiana entre las personas, pero presenta características propias que la diferencian, y entre ellas la más importante es que es una relación en desigualdad de condiciones, ya que el paciente necesita ayuda.

Modelos de relación médico-paciente:
• Paternalista: el médico se presenta como un ser que es amo y señor de lo que hace con su paciente.
• Autónoma: el médico es un guía, y el paciente decide los pasos a seguir con respecto a su enfermedad
• Responsable: es el que prima actualmente, y se refiere a que el paciente debe decidir, pero el médico es responsable de asegurar que el paciente se encuentra bien informado. Este último concepto se conoce con el nombre de “consentimiento informado”. El paciente debe ser considerado con dignidad, inteligencia, privacidad y libertad. El médico debe tener los conocimientos y habilidades, disposición amistosa, genuino interés por el enfermo y respeto hacia el enfermo como persona.

Conducta del médico: debe basarse en el principio de “Primum non nocere” (Primero no dañar). El médico debe tener una conducta cortés, una presentación personal adecuada, cuidar lo que se dice y como lo dice, cuidar sus propias emociones, tener una actitud libre de prejuicios, demostrar interés, facilitar las cosas al enfermo, establecer una relación de confianza, darse tiempo para explicar, adecuarse a la realidad cultural del paciente y mantenerse fiel a la ética médica.

Ética de la relación médico-paciente

Secreto profesional: se considera deshonroso hablar de aquello que se oye o ve en el tratamiento o aún fuera de él, en especial si no debe divulgarse. La declaración de Ginebra lo indica: “guardar y respetar los secretos a mis confiados”.

La motivación del secreto es dar confianza al paciente, evitar hacer daño y garantizar su privacidad. En el secreto es importante también efectuar un adecuado manejo de la ficha médica.

Faltas a la ética:
• Violar el secreto profesional.
• Dicotomía (coima): por ejemplo, un laboratorio ofrece dinero al médico por referirle a sus enfermos.
• Cobros indebidos o innecesarios.
• No derivación oportuna.
• Métodos deshonestos para captar pacientes.
• No es ético mantener relaciones sexuales con los o las pacientes.

Factores que afectan la relación médico-paciente:
• Cambios en la forma de hacer medicina: de la libre elección hemos pasado a la libre elección parcial (isapres) o a la no libre elección (consultorios).
• Influencias: Reducción de costos de salud, participación creciente de alta tecnología computarizada, movilidad geográfica mayor, mayor número de instituciones de salud, necesidad creciente de atención multidisciplinaria y número creciente de demandas judiciales.

Conflictos y rompimiento de la relación médico-paciente: pueden ser conflictos con el paciente, con la familia, con instituciones y con la sociedad. La relación puede terminar cuando el paciente lo estimie conveniente, en forma libre.

El médico puede romper la relación por:
 Falta de cooperación manifiesta del paciente o su familia.
 Incompatibilidad moral
 Imposibilidad física de atender al paciente
 Interferencia con otros colegas
 Incapacidad científica.

Anamnesis

Un signo constituye un aspecto objetivable (medible), en tanto que un síntoma es un aspecto subjetivo. Al conjunto de síntomas y signos se le denomina síndrome, y este puede deberse a varias causas. Nuestro curso se centra en el diagnóstico sindromático.

La palabra anamnesis viene de los vocablos griegos ana, que significa nuevo, y mnesis, que significa memoria, y consiste en interrogar al paciente para obtener información sobre molestias o padecimientos actuales y pasados. Se debe realizar de forma cordial, acuciosa y permitiendo que el paciente se explaye. También se interroga sobre datos personales y antecedentes familiares. Mediante el interrogatorio el examinador debe ser capaz de obtener los diversos síntomas y signos.

El esquema general de la anamnesis comprende:
1) Datos personales
2) Anamnesis próxima (enfermedad actual)
3) Anamnesis remota, primero familiar y luego personal.

Datos personales: se debe consignar:
• Nombre completo
• Edad o fecha de nacimiento
• Lugar de nacimiento (útil para establecer prevalencia de enfermedades en el lugar)
• Sexo (útil en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer fácilmente su sexo)
• Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de tuberculosis)
• Escolaridad
• Profesión u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional)
• Previsión

Anamnesis próxima: incluye:
• Fecha de comienzo de los síntomas y signos
• Enumeración cronológica de los síntomas y signos que presenta el paciente
• Condiciones o hechos desencadenantes de la enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad)
• Tratamiento efectuado
• Evolución en el tiempo (curso de la enfermedad)

Anamnesis remota familiar: Buscará antecedentes familiares de enfermedades relevantes como diabetes, tuberculosis, epilepsia, cáncer, dislipidemias (colesterol alto por ejemplo) y enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, infarto).

Anamnesis remota personal: comprende:

a) Antecedentes mórbidos personales:
• Enfermedades anteriores
• Operaciones
• Accidentes
• Alergias
• Diabetes
• Tuberculosis
• Epilepsia
• Hipertensión arterial
• Cáncer

b) Enfermedades de transmisión sexual o venéreas:
• Lues (sífilis)
• Gonorrea
• Herpes genital
• SIDA

c) Antecedentes gineco-obstétricos (cuando proceda)

d) Hábitos:
• Consumo de tabaco, alcohol o drogas
• Medicamentos de uso frecuente
• Alimentación: tipo de alimentación e intolerancias alimentarias
• Problemas psíquicos: depresión, neurosis, tratamientos psiquiátricos, uso habitual de tranquilizantes.

e) Antecedentes socioeconómicos:
• Antecedentes laborales
• Ingreso mensual
• Composición del grupo familiar
• Tipo de vivienda (urbana, rural, sólida, madera, propia, arrendada, etc.)
• Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.)

Anamnesis por sistemas: realizado ya el esquema general de la anamnesis, es útil preguntar por sistemas. Esta versión es útil para verificar que no se han omitido signos o síntomas de importancia y además para explorar otras patologías que presente el paciente.

Siempre debe preguntarse por apetito, estado de ánimo, energía, sueño, variaciones de peso, cambios de carácter, hábitos intestinal y miccional.

Anamnesis gineco-obstétricas: la anamnesis gineco-obstétrica posee algunas características especiales en cuanto a los elementos a precisar. Son relevantes:
• Menarquía y menopausia.
• Carácteristicas del flujo menstrual
• Metrorragia
• Dismenorrea
• Paridad
• Operaciones gineco-obstétricas.
• Uso de métodos anticonceptivos.

Flujo menstrual: se debe precisar con respecto a él:
• Menarquía: fecha de la primera regla. Ocurre normalmente entre los 9 y 15 años de edad.
• Menopausia: última regla en la vida de la mujer. Ocurre entre los 45 y 50 años de edad.
• Precisar características del flujo menstrual. Preguntar cantidad, ritmo y duración de las menstruaciones.
• Las reglas normales duran hasta ocho días y se presentan en ciclos de 25 a 35 días.

Alteraciones del flujo menstrual en cuanto a cantidad:
• Hipomenorrea: flujo menstrual escaso y de corta duración (1 a 2 días).
• Hipermenorrea: sangrado abundante, a menudo con coágulos, de duración normal (hasta 8 días).
• Menorragia: sangrado abundante, iniciado en la fecha correspondiente, pero que dura más de ocho días.

Anomalías del ritmo menstrual:
• Polimenorrea: sangrado menstrual cíclico más frecuente de lo normal, cada 15 a 20 días.
• Oligomenorrea: flujo menstrual que se presenta más alejado, cada 36 a 90 días.
• Amenorrea. Ausencia de menstruación por más de 3 meses. Puede ser primaria (no hubo menarquía) o secundaria (se interrumpen los ciclos menstruales).

Metrorragia: es un sangrado de origen uterino, de cualquier cuantía, generalmente abundante, que aparece fuera del periodo menstrual. Sus causas son tumores benignos o malignos (miomas uterinos, cáncer cervicouterino o de endometrio), alteraciones hormonales o enfermedades hemorragíparas (que son extrauterinas y provocan un efecto en el útero).

Leucorrea: flujo vaginal persistente, de color blanco, a veces amarillo o verdoso. Suele acompañarse de prúrito vulvovaginal. Indica colonización microbiana, parasitaria o mixta de la vagina o sus glándulas anexas. Sus causas más frecuentes son trichomona vaginalis y cándida albicans.

Dismenorrea: (dis: molestia). Dolor pelviano asociado al flujo menstrual. Puede acompañar o proceder a la regla (premenstrual). Su intensidad puede variar desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso que requiere tratamiento medicamentoso o reposo en cama.

Uso de anticonceptivos:
• Anticonceptivos orales (“píldoras” o “pastillas”)
• Anticonceptivos inyectables
• Dispositivos intrauterinos (DIU): Lippes, T de cobre.
• Esterilización tubaria: ligadura de trompas, conocida como operación de Pomeroy).

Paridad: se debe precisar:
• Partos: normales (vaginales), con cesárea, con fórceps, de término (más de 38 semanas), prematuros.
• Embarazos: número, características.
• Abortos: espontáneos o provocados. Ver edad en la que ocurrieron.
• G....P....A..... En este cuadro de la ficha médica se colocan los números de gesta, partos y abortos respectivamente.
• Presencia de macrosomía fetal en alguno de los embarazos.

Operaciones gineco-obstétricas: se debe preguntar dónde, cuándo y cómo se realizaron. Las operaciones principales son:
• Césarea: se debe consignar si fue por sufrimiento fetal, estrechez pelviana o posición fetal anormal.
• Esterilización tubaria (ligadura de trompas)
• Histerectomía (extirpación del útero)
• Ooforectomía (extirpación del ovario, ya sea derecho, izquierdo o ambos)
• Salpingectomía (extirpación del oviducto, ya sea derecho, izquierdo o ambos)
• Panhisterectomía (extirpación de útero y anexos).

Por último, también es relevante la existencia de dispareunia, que es la dificultad o molestia en el acto sexual.

Síntomas y signos generales

Son aquellos que siendo inespecíficos indican la presencia de una enfermedad subyacente que debe investigarse. Estos síntomas y signos pueden formar parte de diferentes síndromes y enfermedades. Ellos son:
• Dolor
• Astenia
• Anorexia
• Hemorragias
• Mareos y vértigos
• Cefalea
• Fiebre

Dolor

Muy frecuente. La mayoría de las consultas son motivadas por el dolor. En el estudio semiológico de este síntoma debe precisarse:
a) Localización e irradiación, lo más preciso posible

b) Carácter o naturaleza del dolor: este puede ser:
• Punzante: como punta
• Terebrante: como oradante, taladrante.
• Cólico o retorcijón: se da en una víscera hueca, es ondulante en intensidad.
• Gravitativo: se siente un peso. Por ejemplo, se da en derrame pleural.
• Urente: quemante. Por ejemplo, neuralgias por herpes zoster, úlcera (ardor en la boca del estómago).
• Constrictivo: sensación de opresión. Por ejemplo en angina de pecho.
• Sordo: sin característica definida. Por ejemplo, a nivel abdominal, en neoplasias pancreáticas.

c) Intensidad: es un tanto subjetivo en ocasiones, pero es útil observar la aparición de signos vegetativos, que demuestran mayor intensidad de dolor. Entre ellos están la taquicardia, la polipnea, la palidez, la sudoración, por lo general fría, y la lipotimia (pérdida fugaz del conocimiento).

d) Modo de comienzo: puede ser:
• Insidioso: de a poco.
• Brusco (agudo): Comienzo marcado.
• Súbito (hiperagudo): por ejemplo, en caso de aneurisma disecante aórtico.

e) Duración (dolor agudo o crónico): es importante consignar el horario de aparición. El término agudo se refiere hasta 30 días. El término crónico también se refiere a episodios repetidos de dolor. Hay dolores funcionales (psicosomáticos) que respetan los horarios de sueño.

f) Factores que modifican el dolor: ya sean estos desencadenantes o agravantes, o atenuantes, como los medicamentos.

g) Síntomas acompañantes: náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, palidez, sudoración fría, sensación de desmayo (lipotimia).

Astenia

• Falta o pérdida de la energía normal
• Debe precisarse si aparece durante todo el día o es predominante en la mañana o en la tarde. Si aparece con la actividad física o mental y cede con el reposo.
• Diferenciar la astenia orgánica de la astenia funcional o psíquica. En la primera el paciente se levanta descansado, y la astenia aparece durante el día. En la segunda, el paciente dice amanecer cansado, y curiosamente se siente mejor al culminar el día.

Anorexia

• Disminución o pérdida del apetito
• Debe diferenciarse si es de causa orgánica (cursando con enfermedades) o de causa psíquica (anorexia nerviosa).

Adinamia

• Falta de fuerza para realizar las acciones que se desean.

La anorexia, la astenia y la adinamia han sido agrupadas por mucho tiempo dentro del término “compromiso del estado general del paciente (CEG)”. Sin embargo, es preferible indicar que hay compromiso del estado general y luego describir cada uno de los factores implicados. Además, se debe evitar las abreviaturas.

Vértigo

Sensación rotatoria del propio cuerpo (vértigo subjetivo) o de los objetos que lo rodean (vértigo objetivo). Se acompaña habitualmente de síntomas de tipo vegetativo, como naúseas, vómitos, palidez, sudoración fría. Generalmente obedece a causas orgánicas: afecciones neurólogicas o del oído medio.

Mareos

Sensación poco definida de inestabilidad u oscilación del cuerpo. No hay sensación rotatoria ni fenómenos de tipo vegetativo. Sus causas más frecuentes son: ansiedad, hipertensión arterial, anemia severa, cambios posturales.

Cefaleas

Dolor que afecta cualquier parte de la cabeza, desde la parte superior de la nuca hasta la frente, excluyendo la cara desde las cejas hacia abajo. Constituye el dolor más frecuente en la práctica clínica. Se produce por tracción, desplazamiento, inflamación o contracción muscular de estructuras sensibles de la cabeza, ya sean extra o intracraneanas.

Debe precisarse, en su análisis semiológico:
• Intensidad
• Forma de comienzo
• Factores que desencadenan el dolor
• Síntomas acompañantes (fotofobia, fiebre, etc.)

Las cefaleas pueden clasificarse en:
• Tensional o psicógena.
• Vascular: jaqueca, migraña, arteritis de la temporal.
• Neuralgias: trigémino, glosofaríngeo.
• Sintomática: puede ser por:
a) Enfermedades generales (infecciosas, hipertensión arterial)
b) Lesiones intracraneales (meningitis, tumores, hemorragias, hematomas, abscesos)
c) Lesiones oculares, dentarias o sinusales.

Fiebre

• Aumento anormal de la temperatura corporal (mayor de 36,9ºC axilar o más de 37,2ºC bucal)
• Se debe a una causa patológica que altera la termorregulación, aumentando la producción de calor o interfiriendo en su disipación.
• Debe objetivarse con un termómetro.

Síndrome febril: los síntomas del síndrome febril son sensación de calor, cefalea, sed, calofríos, sudoración, malestar general, decaimiento, dolores generalizados. Los signos son facies febril (expresión de la cara, con mirada brillante y sudor), piel caliente y sudorosa, taquicardia, polipnea, lengua seca y saburral, sequedad de labios y boca, hipotensión arterial, soplo sistólico de eyección, orina oscura y escasa (“orina afiebrada”).

Las causas del síndrome febril son:
• Infecciones: bacterianas, parasitarias, hongos, virales.
• Neoplasias: cáncer, linfomas, leucemias.
• Afecciones inmunológicas: drogas, mesenquimopatías (lupus, AR).
• Infartos: cardíaco, pulmonar, cerebral.
• Trastornos metabólicos agudos: gota, porfiria, crisis hipertiroidea y addisoniana.
• Hemólisis: crisis hemolítica, hematomas gigantes.

Según la cuantía de la fiebre se describen:
• Febrícula: presencia de fiebre leve, alrededor de 37,5ºC.
• Hipotermia: si la temperatura corporal es menor a 35ºC.
• Hiperpirexia: cuando la temperatura sobrepasa los 41ºC. La fiebre prolongada sobre 41ºC puede producir daño cerebral irreversible y si la temperatura se eleva sobre los 43ºC puede haber coma y muerte (hipertermia maligna).

La fiebre (al igual que la temperatura normal) suele ser más alta en las tardes. Si no ocurre esto se habla de fiebre invertida.

El comienzo de la fiebre puede ser catalogado como insidioso, es decir, poco a poco; o brusco. Ejemplo de comienzo insidioso es la fiebre tifoidea, de comienzo brusco la neumonía. El término de la fiebre o defervescencia puede ser brusco (en crisis) o lento (en lisis). En general se relaciona el comienzo insidioso con el término en lisis y el comienzo brusco con el término en crisis.

El registro gráfico de las variaciones diarias de la temperatura controlada tres a cuatro veces al día conforman la curva febril. Las variaciones de la temperatura tienen importancia como valor orientador del diagnóstico causal. Se distinguen:
• Fiebre continua: fiebre mantenida que experimenta variaciones menores de un grado entre la mañana y la tarde. Ejemplos de enfermedades que otorguen esta curva febril son la neumonía neumocócica, el tifus exantemático y la fiebre tifoidea en periodo de estado.
• Fiebre remitente: es la que experimenta variaciones diarias de un grado, sin llegar a la normal. La mayoría de las afecciones febriles tienen este tipo de curva.
• Fiebre intermitente: es aquella en que las variaciones diarias de la temperatura llegan por momentos a lo normal. Se observa más frecuentemente cuando hay interferencias con antipiréticos u otros tratamientos.
• Fiebre recurrente: se alternan varios días de fiebre con otros tantos de temperatura normal. Es manifestación de brucellosis, infecciones por estreptobacilo moniliforme, infecciones por borelia o en enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein).
• Fiebre héctica, séptica o en agujas: es una variedad de fiebre intermitente en que la variación entre el punto más alto y el más bajo es muy acentuada.

Petersdorf designa bajo el nombre de fiebre de origen desconocido las fiebres superiores a 38,3ºC que persisten por más de dos o tres semanas y cuya etiología no ha pedido ser resuelta a pesar de estudio intensivo. A la postre, en un 40% de los casos la evolución demuestra un origen infeccioso.

La fiebre fabricada fraudulentamente por el presunto enfermo con artificios (como frotar el termómetro o acercarlo a una fuente de calor) con el propósito de engañar al médico o a la familia, se conoce como fiebre facticia. Debe sospecharse de ella cada vez que no haya causa demostrable, que no existan las variaciones diarias habituales de la fiebre o cuando exista franca disociación entre el grado de temperatura por un lado y el pulso, la respiración y el estado general por el otro. El fraude puede descubrirse controlando el médico personalmente la temperatura del paciente.

Hemorragia

Es la salida o extravasación de sangre desde los vasos sanguíneos por rotura espontánea o accidental de ellos. Puede obedecer a diferentes causas, tales como traumatismos, lesiones vasculares, enfermedades de la sangre o trastornos de la coagulación.

Debe precisarse:
• Vía de sangrado
• Características (con o sin coágulos, roja o muy roja, etc.)
• Síntomas y signos acompañantes

Se distinguen hemorragias agudas y crónicas. La hemorragia aguda es brusca, de cuantía moderada a severa. Se acompaña de síntomas y signos de compromiso hemodinámico. Estos son mareos, visión borrosa, palidez intensa, sudoración fría, taquicardia, hipotensión arterial y lipotimia. La hemorragia crónica se caracteriza por un sangrado lento y puede producirse durante semanas, meses e incluso años. En casos puede ser inaparente y demostrarse solo mediante el laboratorio o con procedimientos especiales. Predominan los síntomas de anemia crónica (palidez, astenia, somnolencia, disnea de esfuerzos y palpitaciones.

Según su origen, las hemorragias se denominan de la siguiente forma:
• Nasal: epistaxis
• Encías: gingivorragia
• Vía aérea: hemoptisis
• Urinaria: hematuria
• Uterina: metrorragia.
• Cavidades: hemotórax,. Hemoperitoneo, hemopericardio, hematoma subdural, hemaartrosis.
• Digestiva: hematemesis (vómito con sangre), melena (sangre que se digiere y es eliminada como excremento), rectorragia.
• Piel: petequias (puntiforme o lenticular), equimosis (más extensa), hematoma (tumor debido a acumulación de sangre).

Piel, fanéreos y linfáticos

Es el sexto punto del examen físico. Idealmente la persona se examina desnuda. Se pueden presentar en la piel las siguientes lesiones elementales primarias:

a) Mácula: mancha localizada en general pequeña, blanca o rosácea. Por ejemplo, las pecas o esfélides, también es frecuente la roseóla tífica. Esta desaparece al apretarla y es un signo muy característico de fiebre tifoidea. La petequia es un capilar roto que causó una microhemorragia en la piel. En general una mácula mide entre 3 a 5 mm.
b) Pápula: es un solevantamiento que mide 5 mm aproximadamente. Hay pápulas características como el prúrigo. El acné también posee pápulas.
c) Nódulo: es un solevantamiento mayor que compromete capas más profundas de la piel. Ejemplo: eritema nodoso.
d) Tumor: solevantamiento que tiene un crecimiento y persistencia en el tiempo. Por ejemplo el lipoma, el epitelioma vasocelular y espinocelular (aparecen en gente mayor, en la cara. El vasocelular es local, y el espinocelular es común en epitelios de transición, como en el labio.).
e) Vesícula: solevantamiento circunscrito que en el interior tiene líquido, que puede ser cristalino (varicela) o purulento (pústula, en el acné). También las posee el herpes zoster. Puede ser también hemático.
f) Bula o ampolla: se diferencia de la vesícula porque es más grande. Por ejemplo el pénfigo.
g) Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado o pálido, de extensión variable, pero de bordes netos. Casi siempre es pruriginoso, como es frecuente de observar en la urticaria.

Otras características a observar en la piel son:
• Color
• Humedad
• Turgor
• Temperatura
• Fanéreos y linfáticos

Color: son notorias la siguientes alteraciones de la piel:
1) palidez: es un signo importante y llamativo. Puede ser transitoria o permanente. Esta última evoca primero la posibilidad de anemia. Hay que mirar la mucosa palpebral, aunque puede llevar a error en los viejos. También es importante observar la mucosa oral, cuidando la posibilidad de confundir con gingivitis. El lecho ungueal es relevante en este signo ya que si este es blanco, puede haber anemia. También hay que ver la planta de la mano, que es blanca.
2) Rubicundez: al igual que la palidez, también puede ser transitoria o permanente. Se da rubicundez transitoria en casos de foecromocitoma, síndrome carcinoide y en la menopausia. La rubicundez permanente se da en el síndrome de Cushing, en hipercolesterolismo, en cirrosis hepática, en poliglobulia, en enfermedades bronquiales crónicas y en la enfermedad mitral.
3) Ictericia: coloración amarilla de la piel. Puede tener coloración flavínica (amarillo pálido), que se da en anemia hemolítica; coloración verdínica o rubínica, que se da en hepatitis viral. Se evalúa primero en la esclerótica, luego en la piel y luego en la orina (coluria). La orina posee color a té. El paciente debe ser visto a luz día. Si la persona es muy morena, se debe desconfiar de la esclerótica porque en estas personas la esclerótica es más amarilla.
4) Cianosis: coloración azul a morada de la piel. Puede ser central o periférica. La primera se produce por baja saturación de oxígeno en la sangre, por ejemplo por una cardiopatía o insuficiencia en la función pulmonar. La periférica se produce por bajo nivel de circulación local.
La hemoglobina en la sangre alcanza una concentración de 10 a 12 g/dl en la sangre en condición normal. Si hay una anemia severa, no habrá cianosis, ya que la cianosis depende de la cantidad absoluta de carboxihemoglobina, y no de una relación con la cantidad de hemoglobina.

El siguiente es un paralelo entre la cianosis central y periférica:

Central Periférica
Azulada Azulada
Caliente Fría
Mejora con oxígeno No mejora con oxígeno
Cianosis de mucosas No hay
No mejora con calor Mejora con calor
Acropaquia (dedo en palillo de tambor) -

5) Melanodermia: es un tinte negruzco de la piel por acumulación de melanina en una zona. Es normal en la areola, pezón, periné y zona genital. En la enfermedad de Addison hay una melanodermia anormal, en la que la persona se va poniendo morena y se observan manchas negras en la mucosa bucal. También toma los pliegues. El cloasma del embarazo también es una melanodermia. En el sindrome postflebítico también hay una melanodermia luego de la ruptura de las varices.
6) Hemocromatosis: se produce por acumulación de hemosiderina en la piel. Otorga a la piel un tinte sepia con cierto brillo. También pueden desarrollarse depósitos de hemosiderina en el hígado (cirrosis), en la gónada (atrofia gonadal) y en el corazón (miocardiopatía).
7) Depigmentación: puede ser localizada a pequeñas áreas (leucodermia) o invadir áreas más extensas (vitiligo por stress). En caso de albinismo oculocutáneo afecta a la piel, el cabello y los ojos.

Alteraciones vasculares de la piel

1) Arañas vasculares o nevos aracniformes: son una variedad de telangiectasias que afecta una pequeña arteriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeños vasos, cubriendo un área aproximada de un cm de diámetro. Comprimiendo el cuerpo central con un lápiz, queda exangüe el conjunto. De preferencia se presenta en cara, cuello, miembro superior y tórax, y son característicos pero no patognomónicos de la cirrosis hepática, tanto alcohólica como postnecrótica. También pueden aparecer en embarazos, tratamientos anticonceptivos, AR y tirotoxicosis.
2) Púrpura: Acúmulos de petequias o hemorragias epidérmicas. También puede formarse por equimosis. Sus causas pueden ser trombocitopenia, púrpura senil, vasculitis secundaria a sepsis, amiloidosis, meningococemia, gonococemia, endocarditis bacteriana subaguda (EBSA), etc.
3) Circulación colateral: desarrollo anormal de la circulación venosa superficial que aparece en relación con la dificultad de retorno venoso. Puede ocurrir en obstrucciones de la vena cava superior o de la cava inferior por cirrosis o embarazo. En clínica es frecuente encontrar circulación colateral secundaria a hipertensión portal, que es causada por la cirrosis hepática. En ella la distribución de la circulación colateral es periumbilical o supraumbilical.

Temperatura y humedad de la piel

El análisis de ambas características en conjunto permite sacar mejores conclusiones semiológicas. Así, una piel caliente y seca se observa en casos de fiebre en aumento, una piel caliente y ligeramente húmeda en hipertiroidismo, piel caliente y mojada cuando la fiebre disminuye, piel fría y seca en insuficiencia vascular y una piel fría, seca y con fina descamación en casos de mixedema.

Inflamaciones poco aparentes de regiones subcutáneas pueden manifestarse por aumento local de la temperatura de la piel, por lo cual es útil comparar regiones simétricas, usando para esto el dorso de la mano.

Cicatrices

Pueden poner en evidencia antecedentes omitidos en la anamnesis, ya que constituyen testimonios de patologías antiguas (operaciones, fístulas, heridas, etc.). La incisión de la cesárea es clásica, y se denomina incisión de Pfannenstiel. Ésta sigue una dirección horizontal y se ubica infraumbilical. También son clásicas la laparotomía (incisión abdominal quirúrgica) oblicua en la fosa ilíaca derecha para la apendicectomía (cicatriz de Mc Burney) y la incisión paramediana derecha supraumbilical para la colecistectomía. Las demás cicatrices se describen con respecto al ombligo, existiendo entonces cicatrices infra, supra o paraumbilicales.

Fanéreos y anexos

Pelo: el hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse en la región frontoparietal (“entradas”), con las patillas uniéndose a la barba y bigote. No ocurre así en la mujer. En cuanto al vello pubiano, este tiene una distribución romboidal en el hombre, y en la mujer una distribución triangular. La aparición en la mujer de vello de configuración romboidal debe considerarse patológica y orientar hacia la presencia de un tumor hipofisiario, suprarrenal u ovárico.

La alopecia ocurre frecuentemente en el hombre adulto por razones genéticas y afecta de preferencia la región frontoparietal y el occipucio (calvicie). La alopecia transitoria puede ser causada por patologías. Se diferencian alopecia difusa y alopecia areata. La alopecia difusa se da en mixedema, uso de medicamentos citotóxicos, hongos, infecciones por estreptococos, tensión emocional, radiación e intoxicación por Talio. La alopecia areata ocurre por stress emocional.

El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia. Por el contrario, el hirsutismo, que es aumento del vello en la mujer, puede ser producido por uso de andrógenos, mixedema, uso de minoxidil para controlar la hipertensión arterial severa, menopausia y sindrome de Cushing.

Uñas: es relevante desde el punto de vista semiológico observar la forma de la uña. La uña en forma de cuchara (coiloniquia) es característica de la falta de fierro (anemia ferropriva crónica). La uña en vidrio de reloj, con presencia de acropaquia, es característica de la hipoxia crónica.

Otras alteraciones propias de la uña son las hemorragias subungueales en astilla producto de EBSA y la onicolísis propia de la destrucción de la uña por hongos. Se da también en soriasis (por un problema inmunológico) y en tirotoxicosis. Onicogrifosis es el término que describe la uña en forma de garfio, y onicocriptosis la uña encarnada.

Ganglios linfáticos

El compromiso de los ganglios puede manifestarse a través de los siguientes indicadores: ganglios palpables (adenopatías), estrías rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por obstrucción linfática (linfedema). Los grupos ganglionares más relevantes de inspección en el examen físico y las patologías que los comprometen principalmente son los siguientes:

• Preauricular: el compromiso bilateral sugiere adenovirus tipo III o arañazo de gato, el compromiso unilateral sugiere fase aguda de enfermedad de Chagas.
• Retroauriculares: rubéola, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, problemas de oídos, problemas del cuero cabelludo.
• Suboccipitales: rubéola, piojos.
• Yugulares: existen pre y post esternocleidomastoideos. La adenopatía cervical de evolución crónica sugiere TBC o linfoma.
• Submaxilares
• Submentonianos
• Supraclaviculares: se afectan por metástasis de tumores torácicos o abdominales. Si es izquierdo siempre es patológico y corresponde a tumor pulmonar, gástrico o metástasis de mama.
• Axilares: metástasis de cáncer de mama o enfermedad por arañazo de gato.
• Epitrocleares: se observa compromiso bilateral de este ganglio en casos de sífilis secundaria (signo de Ricord) y compromiso unilateral en enfermedad por arañazo de gato.
• Inguinales: existe un grupo horizontal y otro vertical. Las adenopatías inguinales agudas se observan en la sífilis primaria, en el chancro blando y en el linfogranuloma venéreo (enfermedad de Nicolás y Favre).

Los grupos ganglionares mediastínicos y lumboaórticos no son inspeccionables a través del examen físico, y se deben observar con radiografías de tórax, linfografía y tomografía axial computarizada. Si se observa adenopatía de los ganglios mediastínicos unilateral se sugiere presencia de TBC, y si es bilateral de sarcoidosis o Hodgkin. La adenopatía lumboaórtica se debe casi siempre a metástasis cancerosas o linfomas.

La descripción de una adenopatía debe incluir:

1) Localización: de acuerdo a la distribución ya mencionada. En niños es frecuente palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal.
2) Morfología: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular.
3) Tamaño: de 0,5 cm por 1 cm, por ejemplo.
4) Consistencia: blando, gomoso, renitente o pétreo (piedra).
5) Sensibilidad: doloroso a la palpación, pruriginoso, doloroso por si solo.
6) Manifestaciones inflamatorias
7) Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor probabilidad de malignidad.
8) ¿Esta libre o forma conglomerados de ganglios vecinos?.

Examen físico general

Los puntos principales del examen físico general son:
1) Posición y decúbito
2) marcha
3) facies
4) estado de conciencia
5) constitución y estado nutritivo
6) piel, fanéreos y linfáticos
7) pulso arterial
8) presión arterial
9) respiración
10) temperatura.

Posición y decúbito: la actitud o postura de pie debe ser firme, recta, sin oscilaciones. El dolor puede provocar posiciones viciosas o contracturas. Lo mismo ocurre con las alteraciones neurológicas, que pueden causar posturas características. Por ejemplo:
• Enfermedad de Parkinson: determina una posición rígida, ligeramente encorvada, con los miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por un temblor grosero de reposo.
• Hemiplejía: determina postura asimétrica, con el miembro superior del lado afectado en semiflexión y la mano empuñada contra el abdomen.
• Paraplejía espástica: con muslos y rodillas bien apretados y los pies en posición equina.
• Ataxia avanzada: ya sea cerebelosa o tabética, con piernas separadas y el cuerpo oscilante.
El decúbito es la actitud del paciente acostado en la cama. Este puede ser:
• Activo: el paciente cambia de posición a voluntad.
• Pasivo: el paciente no puede cambiar de posición a voluntad.
• Indiferente: al paciente le da lo mismo la posición en que está.
• Obligado: es la forma en que el paciente está mejor.

Existen una serie de decúbitos obligados que son relevantes. Entre ellos:
• Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga. Es una manifestación de insuficiencia ventricular izquierda, y más rara vez en crisis de asma bronquial o grandes derrames pleurales.
• Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente.
• Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales.
• Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en derrames pericárdicos.
• Opistótonos: el paciente se apoya solo en la región occipital y en los talones, y el resto del cuerpo describe un semicírculo. Se da en tetania.
• Gatillo de escopeta: típico de meningitis meningocócica. Cabeza estirada hacia atrás y rodillas flectadas.

Marcha: si no hay contraindicaciones, el médico debe hacer caminar al paciente, observando estabilidad, braceo, simetría corporal, largo de los pasos,etc.

Las siguientes marchas son patológicas:
• Hemiplejía orgánica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna paralizada arrastrándola hacia fuera (marcha del segador o helicópada). El hemipléjico histérico no realiza este movimiento con la pierna, sino que la arrastra linealmente.
• Atáxica o ebriosa: pérdida del centro de gravedad. Similar a la persona ebria.
• Paraplejía espástica: pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para avanzar.
• Polineurítica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie más de la cuenta. También se le llama steppage o paso de parada (militar). En general es bilateral, y puede ser secundaria a diabetes.

Facies: son la expresión de la fisonomía. Normalmente es simétrica, compuesta, con movimientos y pliegues faciales normales. Las siguientes son facies patológicas:
• Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante.
• Renal. Edema en los párpados.
• Hipertiroidea: ojos saltones.
• Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de corticoesteroides.
• Mitral: se da en eritema malar y en cianosis.
• Hipotiroidea: rasgos faciales gruesos producto del mixedema y presencia de macroglosia.
• Peritoneal o hipocrática: pérdida de la grasa de la cara. Nariz afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.

Conciencia y estado psíquico del paciente: definiremos conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea. Es un fenómeno psíquico complejo, que incluye estado de vigilancia, orientación, atención e inteligencia. El estado de normalidad corresponde a un paciente lúcido, conciente y bien orientado en tiempo y espacio.

Las alteraciones de la conciencia son:
a) Relacionadas a la alerta o vigilancia: estas son:
• Obnubilación (somnolencia): el individuo está despierto pero con actividad psíquica lenta y tendencia a dormirse. El lenguaje se limita a pocas palabras. Hay reacción a estímulos y los reflejos son normales.
• Sopor: actividad física y mental reducidas al mínimo. Parece dormido, pero se le puede despertar brevemente con estímulos intensos, volviendo rápidamente a dormir tras el cese del estímulo. Al despertar, mira perplejo y no obedece órdenes.
• Coma: el paciente está completamente inconsciente, no responde a estímulos. La motilidad espontánea y la sensibilidad están ausentes. Pueden estar presentes solo las funciones vegetativas (coma profundo).
b) Relacionadas al contenido o lucidez: estas son:
• Alucinaciones: percepción sin que exista el objeto percibido. Pueden ser visuales, auditivas, olfatorias o táctiles.
• Delirio: paciente vigíl con desorientación temporo-espacial. Presenta alucinaciones e hiperactividad psicomotora.

Constitución y estado nutritivo. Se define constitución o hábito como el aspecto morfológico o complexión del individuo según predominio de diferentes segmentos corporales y diámetros transversales o longitudinales. Existen diversas clasificaciones o biotipos, siendo las más usadas la de Viola y la de Sheldon.
En la evaluación del estado nutritivo se debe incluir:
• Registro de peso, talla e índice de masa corporal.
• Descripción del panículo adiposo y masa muscular.
• Alteraciones más frecuentes: sobrepeso, obesidad, enflaquecimiento y caquexia.

Piel, fanéreos y linfáticos: aunque ya fue tratado este punto, revisaremos nuevamente los aspectos más relevantes. Ellos son:
• Turgor y elasticidad
• Humedad
• Temperatura
• Color
• Pigmentaciones
• Presencia de lesiones
• Cicatrices
• Describir características de pelo y uñas.

En cuanto a los linfáticos debe precisarse localización, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, signos inflamatorios, número de ganglios palpables (adenopatía única o múltiple), adenopatía localizada o generalizada (varios grupos ganglionares comprometidas), movilidad o adherencia a planos profundos.

Causas de adenopatías:
• Infecciones: bacterianas (TBC), virales (mononucleosis), parasitarias (toxoplasmosis).
• Neoplasias: linfomas, leucemias, metástasis.
• Mesenquimopatías: lupus, artritis reumatoide.

Pulso arterial: se palpa frecuentemente en la arteria radial. Otros pulsos son el carotídeo, el braquial, el humeral, el femoral, el poplíteo, tibial posterior y pedio. Al examinar el pulso se deben determinar:
• Frecuencia: normal (60-90 por minuto), taquicardia (más de 90 por minuto) y bradicardia (menos de 60 por minuto).
• Ritmo: regular o irregular.
• Amplitud: un pulso amplio o magnus se relaciona a un mayor volumen expulsivo del ventrículo izquierdo. Un pulso pequeño o parvus se relaciona a reducción del volumen de eyección dado por shock, estenosis valvular severa e infarto del miocardio.
• Tensión o dureza de la onda del pulso. Puede aumentar en casos de hipertensión arterial o arterioesclerosis.
• Forma de la onda del pulso. (ver Goic página 348).

Presión arterial: el registro de la presión arterial debe registrarse bajo las siguientes condiciones:
• Paciente sentado o acostado
• El manguito debe ser apropiado para el brazo del paciente, ubicado dos a tres cm sobre el pliegue del codo.
• Colocar el estetoscopio con el mínimo de presión posible
• Es recomendable tomarla en ambos brazos.

Los valores normales en el adulto normal son 120 a 129 mmHg para la presión sistólica y 80 a 85 mmHg para la diastólica. Se acepta como normal 130/85.

Entre ambos brazos la diferencia puede ser de hasta 10 mmHg, siendo mayor en el brazo derecho.

Respiración: se debe describir:
a) Tipo de respiración: en el varón la respiración es costoabdominal, con predominio del diafragma y de los abdominales. En la mujer hay predominio de los músculos torácicos, por lo que se describe una respiración costal superior.
b) Frecuencia respiratoria: la normal asciende a 14 a 18 por minuto. El aumento de la frecuencia respiratoria se denomina taquipnea, la disminución se denomina bradipnea. En el recién nacido alcanza a 44 por minuto
c) Amplitud: en general es función inversa de la frecuencia. El aumento de la amplitud respiratoria se denomina hiperpnea, y se observa en casos de acidosis (respiración de Kussmaul, con respiración profunda y acompasada como una sucesión ininterrumpida de suspiros, sin malestar subjetivo).
La disminución de la amplitud respiratoria se denomina respiración superficial y se da en cuadros neurológicos graves, meningitis y coma.
d) Ritmo respiratorio: se describen:
• Respiración irregular
• Respiración periodica (de Cheyne-Stokes): se da en insuficiencia cardíaca de predominio izquierdo en hombres mayores de 50 años. De preferencia es nocturna y el médico no la logra apreciar, y debe ser informada en la anamnesis. Se caracteriza por periodos de apnea de 20 a 30 segundos que alternan con periodos de hiperapnea de alrededor de 40 segundos.
• Respiración de Biot: alternan periodos de apnea con otros ligeramente hiperapneicos y acompasados. Implica compromiso del SNC.
• Respiración atáxica o caótica: es irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por periodos de apnea de aparición caprichosa. También conlleva compromiso del SNC.

Temperatura: en su registro se utiliza habitualmente el termómetro clínico de mercurio. Debe cuidarse siempre el bajar la columna de mercurio totalmente. El termómetro debe ser colocado en el lugar adecuado y por el tiempo suficiente (3 a 4 minutos). Los sitios de registro de la temperatura y el valor normal en ellos son:

Sitio de registro de la temperatura Valor
Axilar Hasta 37ºC
Inguinal Hasta 37ºC
Bucal Hasta 37,3ºC
Rectal Hasta 37,5ºC

La diferencia entre temperatura axilar y rectal es de aproximadamente 0,5ºC, siendo mayor la rectal. Cuando la diferencia sobrepasa a 1ºC es sugerente de cuadros abdominales agudos, como peritonitis.

Genitales externos

En el examen de los genitales externos, tanto del hombre como la mujer, se debe realizar primero una inspección y luego una palpación.

La inspección debe contemplar la descripción de la piel, en cuanto a humedad, temperatura, etc. La piel de esta zona es más pigmentada. Un exceso de humedad nos orienta a la posibilidad de una micosis superficial. Se deben anotar los aumentos de volumen y de temperatura. En cuanto al vello, se debe observar si la distribución es masculina o femenina, si el vello se ha perdido, si es de caída fácil y si hay pediculosis.

La micosis superficiales producen un enrojecimiento perineal de características eritematoescamosas. A la observación podemos también encontrar una bartolinitis, con inflamación en el borde interno de los labios mayores. Pueden existir también adenopatías y aumentos del volumen inguinal.

En cuanto a los testículos, la palpación testicular permite captar el testículo, el epidídimo y el conducto deferente. El testículo puede no tener la consistencia o renitencia normal. Pueden identificarse tumores o nódulos. En el conducto deferente pueden haber quistes. La palpación se efectúa con ambas manos. En ocasiones el testículo puede estar fuera del escroto, situación denominada criptorquídea. El testículo podrá estar en la región femoral, parapubiana, inguinal superficial o perineal.

Semiología mamaria

La semiología mamaria adquiere relevancia en cuanto a determinar patologías benignas o malignas de la mama, en especial cáncer. Sus puntos principales son:
 Impresión inicial.
 Motivo de consulta.
 Anamnesis.
 Examen físico.
 Impresión diagnóstica.

Una paciente menor de 30 años tiene pocas posibilidades de presentar un cáncer de mama. Probablemente tenga un proceso infeccioso o una tumoración benigna.

Es importante el aspecto de la paciente en el box y su actitud. El médico debe dar confianza, porque la consulta implica un órgano en el que se centra el pudor de la mujer.

Los motivos de consulta más frecuentes son:
• Dolor
• Tumor
• Descarga por el pezón
• Retracción del pezón
• Cambios de color
• Cambios de consistencia
• Nódulos axilares
• Ginecomastia (hombre)
• Alteraciones en el desarrollo: subdesarrollo, politelia (más de dos pezones), polimastia (mamas adicionales).
• Eccema
• Micosis

El dolor es habitualmente dado por alteraciones hormonales, que cambian la turgencia de la mama. Ciertas patologías ováricas son la causa de estas alteraciones. Las infecciones causan dolor, por la inflamación que causan (mastitis). Generalmente la infección es por estafilococos. El dolor puede ser también producto de una trombosis de una vena superficial. Tiene resolución espontánea tras cuatro a seis semanas. Si no se logra resolución, se realiza cirugía. Los tumores mamarios más comunes en la mujer son los quistes y los fibroadenomas.

La descarga por el pezón más preocupante es la de sangre, ya sea espontánea o forzada. La galactorrea también es posible de observar.

Puede haber fístulas en la pared cercana a la mama por donde sale líquido purulento como consecuencia de una mastitis.

El cáncer, cuando involucra un conducto, provoca retracción del pezón. La lactancia prolongada puede provocar retracción por fibrosis de los conductos.
Los cambios de color de la mama ocurren por lo general por inflamaciones. En la mujer mayor, el cambio de color es por un eritema de la piel, y se asocia con el cáncer inflamatorio. Los cambios de consistencia en general se asocian a mastopatía fibroquística.

Los nódulos axilares pueden cambiar de volumen por muchas causas, como heridas en el dedo o lesiones de la extremidad. Son más preocupantes los nódulos axilares persistentes, que orientan a patologías malignas de la mama, en especial en mujeres de edad.

La ginecomastia es frecuente en adolescentes. Dentro de su examen físico hay que palpar el testículo ya que la presencia de ginecomastia se asocia a cáncer testicular. También los tratamientos con medicamentos antidepresivos pueden llevar a ginecomastia.

Los quistes en varones son más blandos que en las mujeres.

La mama axilar es una alteración del desarrollo, con desarrollo de mama axilar, la cual no posee pezón.

La gigantomastia es otra situación de consulta. Puede producir dolores de espalda y cuello, y problemas estéticos.

Existen también agenesias y asimetrías.

La consulta por politelia no es muy frecuente y no causa mayor molestia.

Los eccemas (dermatitis con problemas de secreción y presencia de escamas sobre la zona inflamada) son motivo de consulta por la producción de líquido. Ocurre por irritaciones o humedad crónica. Se da en mujeres que amamantan. Son indoloras.

Las micosis se caracterizan por una aureola rojiza que encierra una zona de piel sana. Se presenta en cualquier parte de la piel de la mama o, en mujeres gordas, en el surco submamario.

Anamnesis: se debe consultar paridad, lactancia, fecha de menarquia, uso de anticonceptivos orales, uso de tratamientos hormonales de reemplazo y antecedentes familiares de cáncer de mama. El uso de tratamiento hormonales post-menopáusicos puede causar dolor.

La menarquia es relevante porque una mama de diferenciación tardía provoca un tiempo de exposición estrogénica menor. La menarquia precoz, sin lactancia ni embarazo, provoca que la mama no se diferencie bien y las células permanecen inmaduras, lo que da mayor probabilidad de cáncer. La incidencia de cáncer de mama es mayor en mujeres que usan anticonceptivos orales.

Examen físico: se comienza desvistiendo a la mujer desde la cintura hacia arriba. Parada o sentada en la camilla (según estatura). Se observa la mama (retracciones de pezón, contornos, cambios de color, etc.). Luego se le pide ubicar las manos en la cintura, para despejar la zona axilar. Luego debe levantar los brazos. Ello levanta la mama. Después viene el examen axilar.

Siempre se debe estar de frente. A lo más agacharse para ver bien el surco o levantar un poco la mama.

El examen axilar del brazo derecho se hace tomando el antebrazo con la mano derecha y la mano izquierda estirada, subiendo por debajo de la axila y luego palpando hacia adentro. No apretar los nodos. En el examen del brazo izquierdo se realiza al revés. Luego se examina la zona supraclavicular.

Posteriormente, la paciente se tiende en la camilla, colocando primero las manos sobre la cabeza, con los codos abiertos (“como si estuviese en la playa”). Se coloca la mano extendida, tocando con toda la primera o segunda falange. Debe evitarse el dolor, a pesar de que existen mujeres de mama muy sensible a las que se les debe indicar que aguanten, en especial en periodo premenstrual. El mejor momento para examinar la mama es entre el día 9 a 13 del ciclo. No se debe olvidar examinar la cola mamaria, que se ubica hacia arriba. Otras formas de palpar son en el sentido de los horarios, y otra por cuadrantes.

Semiología de cabeza y cuello

El examen se realiza con la persona sentada, con buena iluminación, ojalá natural, sino luz blanca. Primeramente, la inspección nos permite observar las diferentes formaciones del cráneo. Son relevantes los aumentos globales del tamaño cefálico o macrocefalia, que ocurre por raquitismo o hidrocefalia congénita o adquirida, esta última producto de mala absorción a nivel de los procesos. Pasado el periodo normal de crecimiento, el aumento cefálico se debe a acromegalia o más rara vez a enfermedad ósea de Paget.

También la inspección nos permite apreciar las posiciones anormales, la más frecuente es la lateroflexión de la cabeza o tortícolis, debida a contractura involuntaria de esternocleidomastoideos, trapecios y escalenos. Se observan también el temblor senil, el mal de Parkinson y los tics.

Otro aspecto a observar es el perfil, que puede revelar mandíbulas hipoplásicas o mandíbulas prominentes.

La inspección del cuero cabelludo nos comprueba la calvicie (caída hereditaria del cabello) y la alopecia, caída transitoria del cabello, como las debidas a tiña, impétigo, sífilis secundaria, lupus eritematoso, peladas nerviosas, procesos terminales de TBC o cáncer y secundarias a drogas citotóxicas. Podemos encontrar también patologías inflamatorias del cuero cabelludo. Esta inflamación se produce por infección, ántrax o forúnculos.

Existen tumores benignos del cuero cabelludo, como lipomas, quistes sebáceos y fibromas. Se observa el tamaño, con el diámetro dado en centímetros. El lipoma es de límite preciso y no se adhiere a planos superficiales, el quiste sebáceo se adhiere a la superficie y se puede infectar. Pueden existir tumores malignos, basocelulares o espinocelulares, y melanomas. El espinocelular se caracteriza por comprometer ganglios tributarios. El melanoma es muy maligno, y precozmente da metástasis.

En cuanto a la cara, la primera inspección se refiere a las facies. Dividiremos la cara en tres porciones; superior, hasta la línea horizontal que une las cejas; media, entre el límite mencionado y la línea que cruza horizontalmente el término de la nariz, e inferior, desde este último límite hasta el comienzo del cuello.

En la zona superior puede haber parálisis, tumores (iguales a los del cuero cabelludo) o quistes de la cola de la ceja. En enfermedades como la cirrosis, pueden perderse las cejas.

En el tercio medio puede haber inflamación palpebral porque se tapa la glándula de Meibomio. La inflamación palpebral (blefaritis) puede tener curso crónico, en especial en los viejos, y causar eversión del párpado (ectropión) o bien, su inversión (entropión). Pueden existir lesiones por accidentes o de mordedura de perro. Estas últimas no deben suturarse inmediatamente, ya que se debe realizar primero un tratamiento antibacteriano.

La fractura de malar se caracteriza porque no hay una adecuada apertura de la boca y un descenso del piso orbitario, por lo que hay un descenso del ojo.

La nariz debe ser observada en cuanto a desviaciones del tabique y nariz con curvatura hacia delante. Se debe observar la hipertrofia global de la nariz con color y aspecto afrutillado, manifestación denominada rinofima, relacionada a etapas avanzadas del acné rosáceo.

Las alteraciones del labio superior comprenden labio leporino, uni o bilateral, y con o sin compromiso del paladar.

Las orejas son importantes de examinar por la posibilidad de aparición de tofos, manifestación semiológica importante en casos de gota.

En la boca se observa la úvula, paladar y amígdalas. Se debe ver si hay buena o mala mordida, para ver prognatismo o micrognatismo. Se ven en la base de la lengua úlceras por TBC, cáncer de lengua y otros. Con guantes se debe tocar las mejillas, y llegar hasta el conducto de Stenon. Si sale pus, existe parotiditis bacteriana. También hay parotiditis viral, que no es purulenta. En la mucosa bucal puede haber manchas negruzcas, llamadas melanoplaquias, que se observan en casos de enfermedad de Addison y en algunas avitaminosis, enantemas que acompañan a las fiebres eruptivas, manchas de Koplik, que son blancas rodeadas de una areola roja enfrentando los primeros molares y que son características del sarampión, y las diversas formas de estomatitis.

El trismus o imposibilidad de abrir la boca por espasmo de los masticadores, se observa en el absceso peritonsilar, el molar del juicio complicado, la artritis temporomaxilar, el tétanos, la rabia, la histeria, la simulación y la intoxicación por estricnina.

El examen de la glándula submaxilar es importante por la presencia de nódulos. No se debe confundir con ganglio inflamados.

El cuello se divide en zona media y zonas laterales. La tiroides y paratiroides están en la línea media. Las paratiroides son difíciles de examinar. Se debe palpar por sobre el carílago tiroideo para ver quistes tiroglosos, que son resabios embrionarios. La inspección del tiroides se hace con el enfermo en hiperextensión, para ver la posibilidad de asimetría, bajo el cartílago tiroides. Para palparlo, si pide al paciente que, con la cabeza normal, trague un poco de agua. Esto permite que la protrusión de la tráquea y se palpa en el momento de tragar. El médico debe ubicarse detrás del paciente. Se deben examinar también los huecos supraclaviculares.

En las porciones laterales se pueden encontrar ganglios inflamados, por presencia de TBC. También puede ser linfoma o Hodgkin. Puede existir un tumor carotídeo. Si ya se palpa, hay pocas posibilidades de vida.

Evaluación del estado nutritivo

Es relevante el estado nutritivo en cuanto a la evolución de la enfermedad y la cicatrización. Un tercio de los pacientes hospitalizados poseen un déficit del estado nutritivo.

Las alteraciones más frecuentes son:
• Sobrepeso: aumento del peso corporal por encima de normas arbitrarias sin que exista exceso de grasa.
• Obesidad: aumento de depósitos de grasa en el tejido adiposo, con aumento excesivo del peso corporal. Se considera obesidad leve desde un 20% a 40% de sobrepeso, obesidad moderada desde un 41% a un 100% de sobrepeso y obesidad grave o morbosa un aumento por sobre el 100% de sobrepeso.
• Delgadez: disminución relativa del tejido adiposo y del peso corporal. Puede ser constitucional (factores genéticos) o deberse a ingesta baja o inadecuada de nutrientes (debida a factores económicos o por enfermedad intercurrente que cursa como anorexia). Excepciones a estas razones son hipertiroidismo, diabetes, síndrome de malabsorción (el paciente baja de peso a pesar de tener apetito conservado o aumentado)
• Desnutrición: marcada disminución del peso, retardo del crecimiento y alteraciones clínicas y de laboratorio. Puede ser proteica (con disminución de proteínas viscerales) o calórica (marasmo) con pérdida de masa muscular y tejido adiposo. Es frecuente que sean mixtas (calórico-proteicas)
• Caquexia: compromiso extremo del estado nutritivo, con pérdida acentuada del tejido adiposo y masa muscular y baja del peso corporal. Es en general consecuencia de enfermedades crónicas terminales.

Evaluación clínica del estado nutritivo

En la anamnesis se puede pesquisar anorexia, dieta y variaciones del peso corporal. Son significativas variaciones del peso entre 10% a 15% del peso habitual en un plazo de tres meses.

En el examen físico se pesquisa palidez, pérdida del panículo adiposo, poco desarrollo de masa muscular, signos carenciales y obesidad.

Existen una serie de parámetros de evaluación antropométricos, bioquímicos e inmunológicos que permiten evaluar el estado nutritivo de un individuo.

Son parámetros antropométricos:
• Peso corporal: se correlaciona con tablas. En general se acepta que:

Peso actual = 1
Peso ideal

La fórmula de Broca constituye una fácil mnemotecnia para recordar cual es el peso ideal aproximado con respecto a la talla del paciente. La fórmula es:

Peso ideal = talla (cm) – 100

• Índice peso/talla: es el cuociente entre el peso real en kilogramos y el peso aceptable para la talla multiplicado por cien. La interpretación de los valores es la siguiente:

Normal: 90-110
Sobrepeso: 110-119
Enflaquecida: menor a 90
Obeso: 120-179
Obesidad mórbida: mayor a 180.

• Índice de masa corporal (I.M.C): es el cuociente entre el peso del individuo en kilogramos y el cuadrado de la talla en centímetros. Los resultados se interpretan de la siguiente forma:

Enflaquecido: menor a 20
Normal: 20-25
Sobrepeso: 25,1-29,9
Obeso: mayor a 30.

• Medición de masa grasa: se mide en los pliegues cutáneos (bicipital, tricipital, subescapular, supraíliaco). Correlacionar la sumatoria de los pliegues con tablas que indican porcentaje de grasa corporal. Los resultados se interpretan de la siguiente forma:

Normal varones: 15%
Obesos varones: mayor a 30%
Normal mujeres: 27%
Obesas mujeres: mayor a 35%.

• Evaluación de masa muscular: se evalúa de acuerdo a perímetros. Ellos son:
- perímetro braquial (PB): circunferencia en punto medio entre vértice acromio-clavicular y olécranon.
- perímetro muscular braquial (PMB): se mide PB y pliegue tricipital (PT) para descontar la grasa.

PMB (cm) = PB (cm) – (0,314 * PT (mm)).

Valores normales:
PB: hombres: 30,7 cm; mujeres: 27,1 cm
PMB: hombres: 29,1 cm; mujeres: 21 cm.

Los parámetros bioquímicos se miden gracias a técnicas de laboratorio. Ellas son:
• Albúmina sérica: indica estado de los depósitos de proteínas viscerales. La interpretación de los valores es:

normal: mayor a 3,5 g/dl
desnutrición leve: 3-3,5 g/dl
desnutrición moderada: 2,5-3 g/dl
desnutrición severa: menor a 2,5 g/dl.

La albúmina posee una vida media larga, por lo que no refleja déficits recientes del estado nutritivo.
• Transferrina: proteína de vida media corta. Disminuye rápidamente con la depleción de proteínas viscerales. Su valor normal es de 250-400 mg/dl.

Los parámetros inmunológicos útiles en la evaluación del estado nutritivo son:
• Recuento absoluto de linfocitos: está especialmente reducido cuando hay depleción de proteínas viscerales.

Valor normal: 2000 por mm3.
Déficit leve: 1800-1500 por mm3.
Déficit moderado: 1500-900 por mm3.
Déficit severo: menor de 900 por mm3.

• Test cutáneo de hipersensibilidad retardada: se inyecta vía subcutánea 0,1 cc de un alérgeno (PPD o estreptokinasa 200 u/ml. Se mide la respuesta a las 48 horas. normal si es igual o mayor de 5 mm. Hay anergia parcial si la reacción es menor a 5 mm. Hay anergia total si no hay reacción cutánea. La anergia es frecuente en pacientes desnutridos.

Composición corporal

1) Masa grasa: 25% (pliegues cutáneos).
2) Masa magra: 75%. Se conforma de un 30% de músculos (PMB), un 10% de vísceras (albúmina, transferrina), 5% de proteínas plasmáticas (linfocitos, test cutáneos), un 20% de líquido extracelular y un 10% de esqueleto.

Apoyo diagnóstico

Los elementos de apoyo diagnóstico son los siguientes:
1) Laboratorio clínico: los distintos laboratorios poseen diferentes niveles de complejidad. Los principales laboratorios son:
• Química clínica
• Hematología
• Microbiología
• Parasitología
• Inmunología
• Hormonas
• Genética

2) Laboratorio de histopatología y citopatología: realizan biopsias y papanicolau.

3) Imagenología:
• Rayos X
• Ultrasonografía (ecografía*)
• Tomografía axial computarizada (TAC)
• Resonancia nuclear magnética
• Otros

4) Electromedicina:
• Electrocardiograma: ECG
• Electroencéfalograma: EEG
• Electromiograma: EMG

5) Laboratorios especializados: son los de mayor complejidad. Los principales son:
• Medicina nuclear, como densitometría ósea.
• Hemodinamia
• Endoscopías
• Urodinamia
• Función respiratoria
• Otros.

Laboratorio clínico

En un laboratorio clínico se estudia:
• Sangre
• Orina
• Saliva
• Tejidos
• Sudor
• Flujos (vaginal, uretral, etc.)
• Fluidos (pleural, líquido ascítico, etc.)
• Cabello

Se estudia a través de:
 Métodos químicos (calorimétricos, electroquímicos, nefelométricos).
 Métodos enzimáticos (ELISA, RIA). Usan anticuerpos.
 Microscopía.

Pueden ser métodos manuales y/o automatizados.

El médico debe saber que muestra pedir, cuándo y para qué pedirla.

Es obligación del laboratorio informar el rango de valores normales de acuerdo a la edad y en ciertos casos de acuerdo al sexo. Los valores normales ideales son los construidos sobre la base de un número poblacional igual al que trabajamos.

En ocasiones el resultado negativo de un examen es más útil que el resultado positivo, ya que esto permite la confirmación del diagnóstico del cual se sospecha.

Los criterios de elección del examen

Frente a la sospecha clínica de una patología, yo tendré una serie de opciones de exámenes, de alternativas de estudio. La mejor técnica cumple, desde el punto de vista analítico, con las siguientes características:
• Sensible.
• Específica.
• Reproducible.
• Costo-eficiente.

Reproducible significa obtener resultados similares al realizar una muestra varias veces en el mismo laboratorio. La variación no debe ser mayor a un 5%. La variación de los resultados de una misma muestra se denomina variedad intramuestral. Ahora, si la variabilidad interindividuos es muy similar a los valores normales intramuestrales, la técnica no es adecuada.

Se define valor predictivo positivo como la probabilidad de que el individuo tenga la patología cuando el examen resulta positivo. Valor predictivo negativo se define como la probabilidad de que el individuo no tenga la patología cuando el examen resulta negativo.

Ver apunte de la clase Dra. Jurlow.

Semiología cardiovascular

Temario

1) Síntomas y signos de enfermedades cardiovasculares.
2) Pulso arterial y venoso y sus alteraciones. Concepto de presión arterial.
3) Examen de corazón: inspección, palpación. Conceptos iniciales de auscultación.
4) Auscultación cardíaca normal.
5) Auscultación cardíaca patológica.
6) Síndromes valvulares
7) Síndromes de insuficiencia cardíaca.
8) Síndromes sincopal y anginoso.
9) Síndromes de shock y taponamiento cardíaco.
10) Procedimientos y técnicas de enfermedades cardiovasculares. Radiografía.
11) Procedimientos y técnicas de enfermedades cardiovasculares: ECG, ecocardiograma, ergometría, hemodinamia, coronariografía, holter.

Síntomas y signos de enfermedades cardiovasculares

Son datos importantes dentro de los datos generales:
• Sexo: es relevante para los casos de enfermedad reumática, hipertensión arterial, ateroesclerosis, cardiopatía coronaria y su relación con dislipidemias.
• Edad. Si la persona tiene bajo treinta años, se orienta más hacia enfermedades congénitas o enfermedad reumática, si es mayor de treinta años se orienta más hacia hipertensión arterial o ateroesclerosis.
• Antecedentes socioecónomicos: se observa que en niveles socioeconómicos más altos existen mayor prevalencia de ateroesclerosis.
• Oficio: relevante en posibilidad de silicosis y en cor pulmonar, que puede llevar a patologías del corazón derecho.
• Antecedentes fammiliares: de hipertensión arterial, sedentarismo, dislipidemias, tabaquismo.

Sintomas específicos: los pacientes cardíacos pueden carecer de sintomatología, pero son frecuentes como síntomas la disnea, el edema, la cianosis, las palpitaciones y el dolor torácico.

Disnea: sensación de dificultad o incomodidad para respirar. Se relata como “falta de aire”, “pérdida del aliento” o “conciencia de necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio”. Es de inicio agudo o crónico progresivo, instalándose a través del tiempo.

Se define taquipnea como un aumento de la frecuencia respiratoria, hiperpnea como un aumento de la profundidad respiratoria y polipnea como una respiración rápida y superficial.

Las disneas pueden ser de causa cardíaca, respiratoria, metabólica o muscular. La disnea cardíaca puede deberse a insuficiencia cardíaca, pericarditis, alteración del ritmo, alteración valvular o alteración del músculo cardíaco.

La disnea de causa cardíaca puede darse dentro de los siguientes marcos:
• Disnea de esfuerzo: tiene valor cuando aparece con esfuerzo. Puede ser leve, moderada o intensa. El relato clásico es “camino tres cuadras y debo parar”. En caso de ser disnea de esfuerzo progresiva, el relato puede ser “antes caminaba cinco cuadras y tenía que parar, ahora son solo tres cuadras”.
• Disnea de decúbito: el paciente se ve obligado a sentarse, es decir, se presenta ortopnea. No es patognomónica de causa cardíaca (se ve en asma bronquial).
• Disnea paroxística nocturna (DPN): aparece en mitad de la noche. Es brusca, y despierta al enfermo, el que se levanta y abre la ventana. Se presenta como una crisis de ahogos que dura diez a veinte minutos, acompañada a menudo de tos y sibilancias, en forma similar al asma bronquial, por lo que se llama asma cardíaca. Está relacionada con la absorción de líquido intesticial durante el decúbito nocturno. Cuando la presión hidrostática a nivel capilar sobrepasa a la presión oncótica del plasma se produce transudación hacia los alvéolos, estrechándose el lumen bronquial. Se produce intensa sofocación, tos y expectoración serohemática. Si este edema pulmonar agudo no se subyuga a tiempo puede ser fatal.

La respiración de Cheyne-Stokes o periódica es posible de observar en casos de insuficiencia cardíaca de predominio izquierdo secundaria a cardiopatía hipertensiva, isquémica o aórtica. Se da de preferencia de noche. Es clásica la descripción original de Cheyne: “por varios días su respiración fue irregular: cesaba enteramente por un cuarto de minuto y luego empezaba a hacerse perceptible aunque muy lenta, aumentaba paulatinamente haciéndose más jadeante y rápida, para apagarse gradualmente y cesar otra vez. Este ciclo tomaba alrededor de un minuto, durante el cual ocurrían alrededor de treinta respiraciones”. Es poco frecuente en hipertensos y en patología coronaria, es más frecuente en daño cerebral. Se debe pesquisar en el interrogatorio, ya que como es de preferencia nocturna, no es posible de observar.

Edema: el edema es el aumento de líquido en el espacio intersticial. Se debe pesquisar de preferencia por la inspección y la palpación en la tibia y región sacra. Se debe buscar el signo clásico de la fóvea, presionando la región con tres dedos. Al soltar, si hay edema, quedará deprimida la zona presionada, es decir, la fóvea. Las características del edema cardíaco son:
• Simétrico
• De predominio vespertino (es la gran diferencia con el edema renal).
• Disminuye o desaparece con el descanso nocturno.
• Se presenta oliguria diurna.
• Nicturia.

En la anamnesis, el paciente relata el edema como “se me hinchan las piernas”. El médico debe dirigir el interrogatorio de acuerdo a las características indicadas.

Otras causas de edema son las várices, la tromboflebitis (estas dos causas provocan edema solo en el lado comprometido), infección (celulitis), obstrucción linfática (linfedema), mixedema y nefropatía.

El edema generalizado es conocido con el nombre de anasarca.

La presencia de hidrotórax se relaciona a hipertensión venosa pulmonar y sistémica, y nos orienta a una deficiencia cardíaca izquierda y derecha.

Palpitaciones: sensación incómoda del latido cardíaco. Se puede dar en ausencia de enfermedad cardíaca, en caso de esfuerzo, emoción, ingestión de alcohol y estados hiperquinéticos. Cuando hay enfermedad cardíaca, se da en extrasístole, taquicardia paroxística y fibrilación auricular (FA).

Las palpitaciones pueden ser:
• De esfuerzo (fisiológicas) o reposo (se analizan con más cuidado).
• Aisladas, en salva o en serie: las aisladas pueden ser frecuentes u ocasionales, y tienen una pausa compensatoria. Las en salva son tres o más extrasístoles sin pausa compensatoria entre ellas, que sobrevienen dentro de un ritmo hasta el momento regular, y que son percibidas por el enfermo como una brusca y transitoria aceleración cardíaca acompañada de una sensación angustiosa. Las palpitaciones en serie pueden presentarse en crisis de minutos a horas y se dan en taquicardia o fibrilación auricular paroxísticas o en neurosis de ansiedad, hipertiroidismo o sobrecargas de volumen.
• Regulares o irregulares.

Frecuentemente las palpitaciones constituyen el motivo de consulta principal del paciente.

Cianosis: es un signo que se caracteriza por coloración azulada de la piel y mucosas. Se debe a que en la sangre capilar la Hb reducida sobrepasa los 5g/100dl. Se busca en labios, dedos, lengua y pabellón auricular.

Dolor torácico de causa cardíaca: existen una serie de estructuras anatómicas susceptibles de ocasionar dolor torácico, siendo estas torácicas extratorácicas. Entre las torácicas están la pared torácia, la columna dorsal, los nervios intercostales, la pleura parietal, el pericardio, el miocardio, la aorta torácica, el mediastino y el esófago. Las extratorácicas son la columna cervical, la vesícula y las vías biliares, el estómago y duodeno y el páncreas.

En patología cardiovascular del adulto, la afección isquémica más importante por su frecuencia y gravedad es la enfermedad coronaria, que se manifiesta habitualmente por dolor anginoso o angina de pecho. Este dolor es retroesternal, opresivo constrictivo, de intensidad discreta a mediana y uniforme, irradiado a cuello y brazo izquierdo, de duración corta (1 a 10 minutos). Aumenta con el frío, las emociones, la deambulación u otro esfuerzo similar y después de las comidas. Se acompaña de sudoración y sensación de muerte. Cede con el reposo y después de ingerir trinitrina. El dolor anginoso puede centrarse en las zonas de irradiación de él, pudiendo ser estas las muñecas, los pliegues de flexión de los codos (“sangraderas” del vulgo), las regiones escapulares, alguna pieza dentaria, el paladar o más rara vez del epigastrio. Siempre que se presente un dolor de localización atípica en un individuo mayor de cuarenta años desencadenado por la deambulación en los lugares indicados se debe considerar el diagnóstico de angina de pecho, considerando también los factores de riesgo como hipertensión, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, historia familiar de enfermedad coronaria o sedentarismo. Otras veces la irradiación es centrípeta o el dolor aparece en reposo.

La angina de reposo es nocturna, de duración mayor a diez minutos y disminuye paulatinamente.

También se producen anginas cuando hay demanda de oxígeno por el corazón, en caso de anemias, taquicardias y estenosis aórtica.

El dolor del infarto del miocardio es igual al de la angina de pecho en cuanto a localización y carácter. su duración es de treinta minutos o más y se presenta acompañado de diaforesis (sudoración), náuseas, vómitos y ansiedad.

El dolor de la pericarditis, afección que nace del pericardio parietal pero que causa dolor por inflamación de la pleura vecina, es de ubicación esternal o paraesternal, en el ápice cardíaco, factible de irradiarse a cuello, espalda o epigastrio, de intensidad aguda y penetrante. Dura horas o días, y aumenta con la respiración profunda en posición supina (acostado boca arriba). Se alivia en decúbito genupectoral o de “plegaria mahometana”, y se puede encontrar frotes pericárdicos y pulso paradojal.

El dolor del aneurisma disecante de la aorta se caracteriza por ser un dolor agudo, ser de extrema intensidad e intolerable. El dolor se ubicará según el sector de la aorta que sufre el aneurisma. Si es el cayado de la aorta, el dolor será un dolor anterior del tórax, cuello, región cervical y espalda. Es un dolor de repentino inicio.

El dolor de la embolia pulmonar es un dolor toráxico, pleurítico de inicio brusco, súbito. Dura minutos a horas.

Otros síntomas y signos cardíacos:
 Tos y bronquitis: sucede por compresión del bronquio principal derecho o izquierdo.
 Fatiga
 Dolor abdominal, en el hipocondrio derecho.
 Hepatomegalia
 Ictericia y alza discreta de transaminasas.
 Ingurgitación yugular: yugulares como cañón.
 Danza arterial en región cervical: pulso celler.
 Eritema marginado: se observa en la cara interna de los brazos y muslos (color rojo escarlata) y mitad inferior del abdomen. Es observable en casos de enfermedad reumática.
 Nódulos subcutáneos: solevantamiento indoloro de la piel, del tamaño de una lenteja. Se ve en grandes articulaciones, en casos de enfermedad reumática.
 Petequias: microémbolos capilares en la cara anterior del tórax y en las conjuntivas. Se da en endocarditis bacteriana subaguda (EBSA).
 Panadizo de Osler: émbolos en arterias terminales de los dedos (EBSA).
 Manchas de Janeway: nódulos de mayor tamaño que se ven como manchas rojizas y solevantadas en el borde cubital o palma de la mano.
 Hemoptisis: tos con expulsión de sangre. Se puede dar en estenosis mitral, edema agudo pulmonar (sangre color rosado), infartos pulmonares y embolia pulmonar.
 Lipotimia: obnubilación sin pérdida del conocimiento.
 Síncope: pérdida brusca y transitoria del conocimiento, producto de una brusca disminución del flujo sanguíneo cerebral, con recuperación dentro de pocos minutos.

Electrocardiografía: constituye el registro de potenciales eléctricos que surgen en las aurículas y ventrículos durante el ciclo cardíaco. Nos permite estudiar arritmias (extrasístole ventricular, extrasístole auricular, flutter, taquicardia paroxística), bloqueos e hipertrofias.

Pulso arterial y venoso

El pulso arterial es la manifestación de una expansión arterial que se produce como consecuencia de la eyección de la sangre desde el ventrículo hacia la aorta y grandes vasos. La onda pulsátil se transmite por la columna sanguínea a gran velocidad.

El pulso presenta tres ondas principales:
 Onda P o de percusión: es la primera deflexión positiva sistólica producida por el impulso generado por la eyección ventricular izquierda. Por lo tanto, aparece tras esta eyección.
 Onda T o de marea o reflujo: segunda deflexión positiva. Se produce por la sumación de las ondas de reflexión.
 Onda D o diastólica: responde a la reflexión de ondas, sería la consecuencia del cierre de las sigmoideas aórticas. (ver Goic pág. 348).

El análisis del pulso comprende los siguientes aspectos semiológicos:
• Inspección: nos permite observar presencia de pulso carotídeo aumentado, también llamado pulso celler, signo de Corrigan o danza arterial del cuello.
• Palpación: la palpación del pulso debe realizarse en las siguientes zonas:
1) Temporal
2) Carotídeo
3) Humeral
4) Radial
5) Femoral (cubrir la zona genital)
6) Pedio
7) Tibial posterior
8) Poplíteo

• Frecuencia: se objetiva en cantidad de pulsos por minuto. Si el pulso es regular, se puede contar por treinta segundos y luego multiplicar por dos. Si es irregular, es preferible contar los latidos un minuto y por medio de la auscultación cardíaca. Se considerará que la frecuencia es normal si se producen 60 a 90 pulsaciones por minuto, que existe una bradicardia si la frecuencia es menor a 60 pulsaciones por minuto, y taquicardia si es mayor a 90 pulsaciones por minuto.

La frecuencia aumenta con la fiebre, a razón de que un grado Celsius de temperatura provoca un aumento de la frecuencia de entre diez a quince pulsaciones por minuto. Si tenemos una alta temperatura y no encontramos esta frecuencia aumentada, hablamos de una bradicardia relativa, situación que se da en tifoidea y brucellosis. A su vez, si observamos taquicardia y el cuadro febril no es severo hablaremos de taquicardia relativa.

Se habla de bradisfigmia cuando la frecuencia cardíaca es mayor que la frecuencia del pulso. Se da en arritmia completa por fibrilación auricular.
• Ritmo: regular o irregular. Si el ritmo es regular, se mide por treinta segundos y luego se multiplica por dos, si es irregular se mide el minuto completo.

• Simetría: buscarla porque es signo de ciertas patologías, como estenosis de arteria humeral o subclavia en caso de pulsos radiales asimétricos. La ausencia de pulso en una radial es característica de la enfermedad de Takayasu (vasculitis de grandes vasos).

• Amplitud del pulso: también es conocida como forma del pulso. Puede ser normal, amplio o magnus, o pequeño. Se da pulso amplio en casos de tirotoxicosis, embarazos y anemia, pulso pequeño en casos de shock cardiogénico e hipovolémico.

Los siguientes pulsos son de relevancia patológica (ver Goic pág. 348)
• Pulso dicroto: se percibe como una doble expansión, sin amplitud aumentado, en casos de fiebre tifoidea en periodo de estado.
• Pulso alternante: signo precoz de insuficiencia ventricular izquierda, extrasístole y taquicardia paroxística. En él alternan una pulsación amplia con otra más débil.
• Pulso bigeminado: se ve en extrasístole, donde el pulso se caracteriza por presencia de una pulsación normal va seguida de una pulsación más débil y anticipada (extrasístole), para luego entrar a una pausa compensatoria. Se diferencia del pulso alternante en que el latido débil se encuentra aquí más próximo al latido amplio que lo precede, mientras en el alternante se suceden regularmente en forma equidistante. El pulso bigeminado se da frecuentemente en casos de intoxicación por digitálicos, como la digoxina, fármaco utilizado en casos de insuficiencia ventricular por su efecto inótropo positivo.
• Pulso celler: rápido ascenso y rápido descenso con la resistencia periférica disminuida. Se da en insuficiencia aórtica significativa.
• Pulso bisferiens: se percibe como un pulso aumentado de amplitud y con doble cúspide, que representarían la onda P y T. Se observa en casos de doble lesión aórtica (estenosis e insuficiencia de las válvulas).
• Pulso paradójico: disminución de la amplitud y eventual desaparición del pulso durante la inspiración (es una exageración de lo que ocurre normalmente). Lo paradójico es que mientras el pulso disminuye, las yugulares se ingurgitan, en vez de colapsarse, que es lo que normalmente ocurre durante la inspiración. Se observa en casos de compresión cardíaca (taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva).
• Pulso filiforme: es un pulso de muy escasa amplitud y generalmente rápido, resulta difícil palparlo porque a ratos se hace imperceptible. Se observa en casos de acentuada caída del débito cardíaco y de la presión arterial, como en el shock cardiogénico y la insuficiencia cardíaca avanzada.
• Pulso parvus y tardus (también llamado anacrótico): se caracteriza por un ascenso más lento y una cúspide aplanada y sostenida, asociado casi siempre a amplitud disminuida (tardus y parvus). A veces se logra palpar una pequeña muesca o incisura en la rama ascendente del pulso. Es característico de la estenosis aórtica acentuada.

El pulso venoso o pulso venoso yugular son las oscilaciones del extremo superior de la columna venosa en la yugular interna, apreciadas a través de la piel que la recubre. En el pulso venoso normal es posible identificar habitualmente dos ondas positivas (a y v) y dos depresiones (x e y). Cronológicamente:
• Onda a: corresponde a la distensión de la vena yugular ocasionada por la sístole auricular. Ocurre antes de QRS, justo después de P.
• Depresión x: se produce por la relajación de la aurícula derecha.
• Onda v: llene pasivo auricular derecho con válvula tricúspide cerrada.
• Depresión y: es apenas visible en condiciones normales y representa el vaciamiento de la aurícula derecha (llene rápido ventricular).

El pulso venoso patológico puede deberse a:
• Onda a patológica: la alteración más común es que se haga palpable, muy prominente y abrupta, y a menudo asociada a cuarto ruido. Se denomina a gigante o corrigan venoso, que refleja dificultad al vaciamiento de la aurícula derecha, producto de hipertensión pulmonar severa, también en estenosis pulmonar severa, y más rara vez por estenosis tricúspidea o mixoma auricular derecho.
• Depresión x patológica: se acentúa en casos de pericarditis constrictiva, al impedir la relajación de la aurícula, mientras, por el contrario, disminuye o llega a invertirse en la regurgitación tricuspídea.
• Onda v patológica: la onda v gigante aparece asociada a fibrilación auricular, originando una sola onda yugular sistólica que asciende hasta el lóbulo de la oreja (pulso venoso positivo o ventricularización del pulso yugular).
• Depresión y patológica: se hace profunda y abrupta (rápido descenso y ascenso) en casos de pericarditis constrictiva.

Presión arterial

La presión arterial se define como la fuerza que ejerce la sangre contra la pared arterial. La tensión arterial en tanto es la resistencia que oponen las paredes de la arteria a la presión de la sangre. La presión arterial está determinada por la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo y por la resistencia arteriolar periférica.

La presión oscila dentro de la arteria. La presión sistólica corresponde con la sístole ventricular, y la presión diastólica está relacionada con la diástole ventricular y la resistencia periférica. La presión diferencial será la diferencia entre presión sistólica y diastólica. La presión media es la presión más usada en los trabajos experimentales y no corresponde a la media aritmética entre sistólica y diastólica, sino que está más próxima a la diastólica y representa la presión sanguínea necesaria para hacer el mismo trabajo con un chorro continuo en vez de intermitente. Puede calcularse groseramente por la fórmula:

PM=D + ((S-D)/3)

Siendo:
PM: presión media
D: presión diastólica
S: presión sistólica.

El registro de la presión arterial puede realizarse por métodos directos o métodos indirectos. Los métodos directos implican el uso de catéteres que informan a cada instante la presión arterial y se usan en UTI. Los métodos indirectos comprenden el uso combinado de la palpación y la auscultación junto a un esfingomanómetro. El método indirecto se utiliza con la persona sentada, acostada o de pie, en el brazo (arteria humeral) o en la pierna si son niños (arteria tibial posterior). Por auscultación podemos medir la presión sistólica o diastólica, por palpación solo la sistólica.

La siguiente es la clasificación de la presión arterial según sus valores:

Presión arterial Presión sistólica Presión diastólica
Óptima Menor a 120 Menor a 80
Normal Menor a 130 Menor a 85
Normal-alta 130-139 85-89
Subgrupo “limítrofe” 140-149 90-94
Grado 1 ligera 140-159 90-99
Grado 2 moderada 160-179 100-109
Grado 3 severa Mayor o igual a 180 Mayor o igual a 100

Examen de corazón

Examen de la región precordial:
• Inspección: en ella podemos encontrar latido apexiano o choque de la punta, que se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medio clavicular. Si se ubica más cerca de la línea axilar o más abajo, es probable la existencia de una hipertrofia. Si se encuentra latido en el segundo espacio intercostal izquierdo, donde está el foco de la arteria pulmonar, estamos frente a una situación anormal, dado por hipertensión pulmonar (frecuente en niños) o cor pulmonar (adultos). El latido en el segundo y tercer espacio intercostal derecho se puede encontrar en aneurisma disecante de la aorta ascendente (raro).
• Palpación: podemos palpar el choque de la punta, por la anterodextrorotación que experimenta el corazón en cada sístole. Se puede también palpar los frotes pericárdicos, que deben buscarse en casos de uremia alta. Podemos también encontrar frémitos (ronroneo de gato) que se ve en estenosis valvular mitral de causa orgánica (rodada diastólica).
• Percusión: se omite.
• Auscultación: los focos de auscultación son:
 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular (foco de la mitral).
 Segundo espacio paraesternal izquierdo (foco de la pulmonar).
 Segundo espacio paraesternal derecho (foco aórtico).
 Cuarto espacio paraesternal derecho o retroesternal (foco de la tricúspide).
 Tercer o cuarto intercostal paraesternal izquierdo (foco aórtico accesorio (mesocardio)).

En la auscultación cardíaca normal encontramos:
• Primer ruido: corresponde al cierre de las válvulas aurículoventriculares. Posee un componente mitral y otro tricuspídeo. Es un ruido grave, que se ausculta mejor en la punta. Puede escucharse separado, con el mitral precediendo al tricuspídeo por 0,01 a 0,03 segundos. El primer ruido puede estar aumentado por una estenosis mitral (las válvulas esclerosadas chasquean al cerrarse), por taquicardia, por enfermedad de Wolf-Parkinson-White (PR está acortado, y las válvulas aún están abiertas cuando sucede la sístole ventricular) y por bloqueo AV completo. El primer ruido está disminuido en casos de cierre incompleto, como en insuficiencia mitral o mitral rígida y calcificada. En estas dos situaciones además hay soplo. También está disminuido cuando entre el fonendoscopio y el corazón se interponen medios que impiden el traspaso adecuado del sonido, como es el caso de obesidad (se interpone gran panículo adiposo), enfisema pulmonar y derrame pericárdico. También se disminuye el primer ruido en caso de shock.
• Segundo ruido: se debe al cierre de las válvulas sigmoideas. Presenta por lo tanto un componente aórtico y otro pulmonar. Es más breve y agudo que el primer ruido, y se sobreponen. Se desdoblan en la inspiración porque el aumento del retorno venoso retrasa el vaciamiento del ventrículo derecho y además hay una prolongación de la fase expulsiva del ventrículo derecho y un acortamiento de la fase expulsiva del ventrículo izquierdo. El segundo ruido pulmonar (P2) se escucha solo en el foco pulmonar. El segundo ruido aórtico (A2) se escucha en toda la zona precordial, de modo que el segundo ruido que se escucha en la punta es fundamentalmente aórtico.

En los desdoblamientos del segundo ruido, tenemos dos posibilidades: que A2 preceda a P2 o que P2 preceda a A2. Se puede observar que A2 preceda a P2 en los siguientes casos:
• Bloqueo parcial o total de rama derecha del miocardio contráctil, con una contracción tardía del ventrículo derecho y con ello un retraso del P2, con el consiguiente desdoblamiento.
• Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, como es el caso de la estenosis pulmonar.
• Acortamiento de la fase expulsiva del ventrículo izquierdo, por insuficiencia mitral severa.
• Comunicación interventricular
• Insuficiencia ventricular derecha
• Hipertensión pulmonar.

Se observará que P2 se adelanta a A2 en los siguientes casos:
• Bloqueo completo rama izquierda.
• Síndrome de Wolf-Parkinson-White.
• Estenosis aórtica
• Insuficiencia aórtica
• Insuficiencia ventricular izquierda.
• Persistencia de ductus arterioso.

Se encontrará aumento de A2 en casos de hipertensión arterial sistémica y coartación de la aorta (estrechamiento aórtico). Habrá disminución de A2 en casos de estenosis e insuficiencia aórtica, y en situaciones de interposición de otros medios (taponamiento cardíaco, obesidad, enfisema pulmonar) y en el shock.

Se encontrará aumento del segundo ruido en hipertensión pulmonar, y disminución de este en estenosis valvular pulmonar y en atresia pulmonar (cierre de la arteria pulmonar).

Otros ruidos cardíacos

Tercer ruido cardíaco:
• Diastólico
• Es de baja frecuencia
• Más largo que el primer y segundo ruido.
• Aparece 0,15 segundos después de A2.
• Coincide con la onda y del pulso yugular.

Es un ruido de llene ventricular, que se produce al final del llene rápido. Traduce paso masivo de sangre hacia el ventrículo. La pared ventricular vibra, y con ello vibran las válvulas correspondientes. Se localiza en la punta. Puede ser palpable o auscultable. Se oye mejor con la campana. Se ve en estados hiperkinéticos, en ductus persistentes, en insuficiencia mitral o tricuspídea y en insuficiencia aórtica. Con taquicardia da un galope que es protodiastólico o ventricular, tiene una cadencia de galope y es un signo de insuficiencia cardíaca en mayores de treinta (es normal en jóvenes). El tercer ruido es incompatible con estenosis mitral o tricuspídea.

Cuarto ruido cardíaco:
• Es siempre patológico
• Es un ruido de brusca distensión ventricular ocasionado por la sístole auricular.
• De baja frecuencia.
• No es muy común su aparición.
• Antecede en 0,05 a 0,07 al componente mitral del primer ruido (impresiona como un desdoblamiento del primer ruido).
• Se ve en corazón hipertrófico, en isquemia, estenosis aórtica avanzada y en general en las patologías que provocan hipertrofia del corazón.

Click de eyección aórtico:
• No siempre es patológico
• Es un ruido agudo y breve.
• Metálico
• Aparece después del primer ruido
• Es un ruido de distensión vascular aórtica.
• Se ausculta en foco mitrálico o aórtico.
• Se observa en hipertensión arterial sistémica, ateroma de la aorta y coartación de la aorta.
• Puede confundirse con desdoblamiento del primer ruido.

Click de eyección pulmonar:
• Se capta en el foco pulmonar, en casos de hipertensión pulmonar.

Click mesosistólico:
• Alta tonalidad
• Breve y seco
• Único o múltiples.
• Aparece tardíamente en la sístole (0,14 segundos tras el primer ruido).
• Se origina porque el velo posterior de la mitral se prolaxa hacia la aurícula originando discreta regurgitación.

Chasquido de apertura:
• Alta tonalidad.
• Breve y seco.
• Aparece precozmente en la diástole.
• Alrededor de 0,08 segundos después de A2.
• Se ausculta en el apex.
• Característico de estenosis mitral o tricuspídea.

Auscultación cardíaca patológica

Soplos cardíacos: turbulencia de flujo sanguíneo que va originar vibraciones que pueden hacerse audibles. Pueden ocasionarse por una disminución de la viscosidad, taquicardia, estenosis y alteraciones vasculares. Pueden ser sistólicos, diastólicos y continuos.

Soplos sistólicos:
 Pansistólico: abarca del primer a casi el segundo ruido (insuficiencia mitral y tricuspídea).
 Mesosistólico: se refuerza en medio de la sístole (estenosis mitral y tricuspídea).
 Telesistólico: se da en mitad de la sístole (prolapso de la mitral, disfunción papilar).

Soplos diastólicos:
 Mesodiastólico: estenosis mitral (rodada diastólica) o tricuspídea.
 Protodiastólico: se inicia tras el cierre de las sigmoideas. Se da en insuficiencia aórtica y pulmonar.
 Presistólico: está al final de la sístole. Se da en estenosis mitral y tricuspídea (soplo de Austin-Flint).

Soplos continuos:
Traducen flujo continuo de sangre desde una cavidad de mayor presión a otra de menor presión. Se da en ductus persistente y fístula arteriovenosa.

Los sitios de máxima intensidad del soplo van en correspondencia con el lugar donde se encuentra el soplo, pero los soplos pueden irradiarse. Así, el soplo de estenosis aórtica se puede escuchar en los vasos del cuello, el de insuficiencia aórtica se escucha en el aórtico, en el foco accesorio y en la punta del corazón, el de estenosis mitral se irradia a la región axilar y el de estenosis tricuspídea al quinto espacio intercostal derecho.

Los soplos de estenosis son más duros que los de insuficiencia (aspirativos).

Intensidad de los soplos:
• Grado I: muy leve, puede escucharse luego de una cuidada auscultación.
• Grado II: soplo débil que se ausculta.
• Grado III: mediana intensidad.
• Grado IV: intenso.
• Grado V: muy intenso, pero no se escucha sin estetoscopio.
• Grado IV: muy intenso, se escucha sin fonendoscopio.

Duración: - Holo o pansistólico
-Proto, meso o telesistólico.

La duración del soplo refleja la gradiente de presiones que le da origen.

Roces pericárdicos: son ruidos ásperos, secos, rítmicos (producto del ciclo cardíaco).

Síndromes valvulares

Estenosis mitral: se requiere en ella una mayor presión de la aurícula izquierda para mantener el flujo. La hipertensión de la aurícula izquierda se transmite a las venas y capilares pulmonares, y el síntoma principal es la disnea. Al examen general podemos encontrar rubicundez cianótica de las mejillas, conocida como facie mitral, pulso parvus (de amplitud disminuida), y si existe hipertensión pulmonar puede darse onda A gigante yugular. Al examen cardíaco se encuentra frémito diastólico en el apex, soplo mesodiastólico que sigue a chasquido de apertura, primer ruido reforzado, segundo ruido normal, sístole libre y soplo presistólico in crescendo. Este último desaparece en fibrilación auricular.

Insuficiencia mitral: en ella encontraremos un pulso arterial ligeramente saltón, frémito en apex cuando el soplo es grado IV o más, primer ruido disminuido o inaudible, soplo pansistólico irradiado a la axila y tercer ruido seguido de rodada diastólica en los severos.

Enfermedad mitral: existe insuficiencia y estenosis. Se encontrará palpación del ventrículo izquierdo, primer ruido apagado y soplo pansistólico si predomina la insuficiencia. Primer ruido fuerte y rodada larga si predomina la estenosis.

Insuficiencia aórtica: en ella encontraremos pulso céller (signo de Corrigan), soplo protodiastólico de regurgitación, soplo sistólico de eyección de base y/o en apex y doble soplo crural. En casos severos, rodada que simula estenosis mitral.

Estenosis aórtica: en ella encontraremos soplo mesosistólico de eyección, que irradia al cuello o ápex, click de eyección en los casos leves, pulso pequeño o en meseta, desdoblamiento paradójico del segundo ruido o A2 débil o ausente (se alarga fase de eyección del ventrículo izquierdo), latidos sistólicos supraesternales, frémito sistólico en foco aórtico, cuello y supraesternal, latidos de ventrículo izquierdo sostenido y pequeño escape diastólico aórtico frecuente.

Enfermedad aórtica: combina en proporción variable las dos anteriores. El pulso bisfiriens, con el cual se le ha relacionado, se relaciona mejor con la insuficiencia aórtica hemodinámicamente significativa, acompañada o no de estenosis. En otras palabras, lo único que le permite excluir es una estenosis predominante.

Estenosis tricuspídea: en general es reumática, rara, asociada a estenosis mitral. Como la estenosis tricuspídea se constituye tras la mitral, la disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema pulmonar agudo y hemoptisis propias de la estenosis mitral se atenúan o desaparecen. Si es un caso puro debiera existir chasquido de apertura y rodada meso y telediastólica, pero estos signos se enmascaran en estenosis mitral.

Insuficiencia tricuspídea: se asocia a estenosis tricuspídea y más rara vez con enfermedades congénitas o endocarditis infecciosa. Aparece en complicaciones de hipertensión pulmonar. La semiología incluye tres signos clásicos: onda v prominente en el pulso yugular, soplo pansistólico tricuspídeo, que aumenta en inspiración y pulso hepático sistólico.

Estenosis pulmonar: ocasiona reducción de flujo sanguíneo pulmonar o hipertrofia ventricular derecha. Muestra como signos un desdoblamiento del segundo ruido, soplo pansistólico de eyección pulmonar, click de eyección pulmonar y pulso pequeño.

Hipertensión pulmonar: llevan a hipertrofia del ventrículo derecho e insuficiencia cardíaca derecha. Son signos relevantes la presencia de onda a gigante en el pulso yugular, desdoblamiento del segundo ruido con acentuación de P2, P2 palpable en foco pulmonar, click de eyección pulmonar y soplo diastólico de regurgitación pulmonar. Del ECG se comprueba hipertrofia del ventrículo derecho y de los rayos X se observan los hilios amputados.

Comunicación interventricular o interauricular: se da más en pediatría.

Ductus persistente: comunicación aortopulmonar. Produce aumento del flujo a través de aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y también a través de aorta y arteria pulmonar. Los signos principales son un desdoblamiento del segundo ruido, soplo continuo en maquinaria, con refuerzo a nivel del segundo ruido, por debajo de la clavícula izquierda, en el primer y segundo espacio intercostal, muchas veces acompañada de frémito continuo, pulso céller y latido vivo del ventrículo izquierdo.

Coartación de la aorta: se observaran latidos supraesternales, pulsos femorales disminuidos, retardados o ausentes, hipertensión en los miembros superiores e hipotensión en los miembros inferiores y soplo telesistólico de eyección.

Síndrome de insuficiencia cardíaca

Es un síndrome que se caracteriza porque el corazón, por diversas causas, no es capaz de aportar el oxígeno en la proporción que lo requiere el metabolismo de los diferentes tejidos del organismo. Es causa frecuente de hospitalización y su incidencia aumenta con la edad. Su presencia compromete la sobrevida.

La insuficiencia cardíaca puede deberse a una disfunción sistólica o diastólica. La mayoría de los casos se debe a disfunción sistólica. Definiremos disfunción sistólica como una falla del corazón en su función de bomba durante el periodo expulsivo. Esto conlleva una disminución de la eyección ventricular y un aumento del volumen cardíaco (cardiomegalia) y un gasto cardíaco disminuido. En la medición de la calidad de la función sistólica del corazón se utiliza la fracción de eyección, que es la razón entre el volumen expulsivo por latido y el volumen telediastólico, expresada en porcentaje. Según la literatura, lo normal es de un 67% o mayor, pero de acuerdo al Dr. Jorquera es de 55%.

La disfunción diastólica es menos frecuente, y en ella el llene ventricular que ocurre en diástole está impedido por una disminución de la distensibilidad ventricular (por ejemplo en casos de hipertrofia concéntrica). No hay cardiomegalia. La fracción de eyección es normal, pero las presiones de llene ventricular están elevadas. El paciente puede encontrarse asintomático.

Los síntomas y signos que pueden presentarse en el síndrome de insuficiencia cardíaca pueden dividirse en aquellos que se observan en insuficiencia cardíaca izquierda e insuficiencia cardíaca derecha:

Insuficiencia cardíaca izquierda: sus síntomas son disnea de esfuerzo o reposo, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Sus signos son piel fría y sudorosa, taquipnea, taquicardia, pulso alternante, palpación del apex desplazado a izquierda, galope por tercer ruido izquierdo, derrame pleural derecho y congestión pulmonar.

Insuficiencia cardíaca derecha: sus síntomas son fatigabilidad, decaimiento, malestar abdominal y anorexia. Sus signos son piel fría con cianosis distal, distensión venosa yugular (onda A aumentada), ventrículo derecho palpable, acentuación pulmonar del segundo ruido, insuficiencia tricuspídea, derrame pleural, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ictericia leve, ascitis, esplenomegalia congestiva y edema bilateral de extremidades inferiores.

La insuficiencia cardíaca puede ser aguda o crónica. Esta última es gradual e insidiosa, con un inicio inespecífico de los síntomas. Es más frecuente que la aguda.

Según ubicación, la insuficiencia puede ser derecha, izquierda o global.

Las causas frecuentes de precipitación o descompensación de la insuficiencia cardíaca son una hipertensión no controlada (es la más frecuente), infecciones, anemia, embarazo, hipertiroidismo, arritmia (frecuente), actividad reumática (frecuente), tromboembolismo pulmonar (TEP), infarto agudo del miocardio (en casos de insuficiencia cardíaca aguda), endocarditis infecciosa, exceso de actividad física o estrés mental, abandono de la terapia y transgresiones alimentarias, en especial de líquidos y sal.

Estudios de la insuficiencia cardíaca:
• Radiografía de tórax anteroposterior, lateral y oblicua: ayuda a comprobar cardiomegalia, derrame pericárdico, congestión pulmonar (edema alveolar), líneas de Kerley (pueden ir desde el hilio hacia la periferia en las porciones altas y medias del pulmón y también líneas horizontales próximas a la superficie pleural) y borramiento de los ángulos costofrénicos.
• Examen de orina: permite observar proteinuria discreta. Puede existir ligeros aumentos de transaminasas y de la bilirrubina, elevación del tiempo de protrombina y elevación discreta del nitrógeno ureico.
• ECG: crecimiento de uno de los ventrículos o de los dos.
• Ecocardiografía: vemos el tamaño del corazón, presencia o ausencia de derrame pericárdico, aumento de los diámetros ventriculares y medición de la fracción de eyección.

Según la capacidad funcional, las insuficiencias cardíacas se dividen en:
 Capacidad funcional grado I: sin síntomas en relación a actividad física normal.
 Capacidad funcional grado II: con síntomas solo en grandes esfuerzos. limitación leve a la actividad física.
 Capacidad funcional grado III: existe limitación marcada por la actividad física, pero sin molestia durante el reposo.
 Capacidad funcional grado IV: existen síntomas permanentes en reposo que se intensifican con esfuerzos menores.

Shock

Definición: mala perfusión tisular. Existen varios tipos: hipovolémico, séptico, anafiláctico, vasogénico, cardiogénico. Nos centraremos en este último.

El shock cardiogénico se debe a un compromiso severo de la bomba cardíaca. Sus causas son infarto agudo al miocardio (la principal), insuficiencia mitral aguda, insuficiencia aórtica aguda, taquicardia de alta frecuencia, tromboembolismo pulmonar (relevante) y taponamiento cardíaco. En la clínica sus signos son llene de yugulares (hipertensión venosa yugular), hipotensión sistólica, índice cardíaco disminuido (gasto cardíaco/área de superficie corporal), oliguria, alteraciones de conciencia (agitación, sopor), taquicardia, sudoración y redistribución del flujo, con vasoconstricción periférica que trae como consecuencias frialdad, palidez y llene capilar enlentecido.

Síncope

Pérdida súbita, completa, transitoria del conocimiento, por disminución brusca del flujo sanguíneo cerebral. El flujo debe caer en menos de 30 ml por 100 de cerebro por minuto. Puede ocurrir cuando la presión arterial media cae por debajo de 30 mm Hg.

Causas:
• Vasos del cuello: estenosis de ellos, por presencia de placas de ateroma. Se captarán frémitos y soplo.
• Columna cervical: uncoartrosis y espóndiloartrosis cervical, con disminución del flujo de arterias vertebrales.
• Anemia
• Hipovolemia
• Uso de drogas hipotensoras
• Hipotensión ortostática.
• Miccional (nocturno).
• Embarazo
• Lipotimia: es el síncope que se produce por vasodilatación arterial generalizada, que hace caer el retorno venoso y la presión arterial, derrumbando el flujo cerebral.
• Histeria
• Cardíacas: estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, hipertensión pulmonar severa, mixoma.
• Síndrome de Stokes-Adams: bloqueo AV completo
• Paros sinusales
• Taquicardia ventricular
• Fibrilación ventricular
• Hipoglicemia
• Mixedema
• Accidente vascular encefálico.

Sindrome anginoso

Se caracteriza por dolor precordial, producto de una isquemia relativa que conlleva mayor demanda de oxígeno por parte del corazón. El dolor se conoce como angor pectoris. Es de ubicación precordial, retroesternal, de carácter opresivo, con irradiación a cuello, mandíbula, hombro izquierdo y extremidad superior izquierda, de duración entre 2 a 5 minutos, de intensidad mediana a intensa. El dolor se agrava por esfuerzo y stress, y se alivia con el reposo, alcohol y nitritos. Son síntomas acompañantes la angustia, la sensación de muerte inminente, la sudoración, la palidez y los eructos. El examen físico es negativo y el ECG es normal y con alteraciones en el segmento ST.

Taponamiento cardíaco

Dificultad en el flujo sanguíneo hacia el corazón fundamentalmente en diástole por acumulación anormal de líquido intrapericárdico. Este alcanza un valor normal de 50 ml. Cuando el líquido acumulado se eleva por sobre 1000 a 1500 cc aparecen los síntomas.

Fisiopatológicamente, la restricción de la expansión diastólica de los ventrículos por el derrame pericárdico provoca aumento de la presión auricular derecha y diastólica ventricular derecha; disminución de la eyección sistólica y consecuentemente del débito cardíaco; aumento de la frecuencia cardíaca, para tratar de mantener el débito, y disminución de la presión arterial y específicamente de la sistólica (caída de la presión de pulso). (Ver guía para el resto).

Síntomas y signos respiratorios

Dolor torácico: puede ser de la jaula torácica o de las vísceras contenidas en él. Las estructuras anatómicas factibles de provocar dolor torácico son la pared torácica, los nervios intercostales, la columna dorsal, la pleura parietal, el pericardio, la aorta torácica, el mediastino, el esófago y la tráquea. También es posible que estructuras extratorácicas lo provoquen, como el estómago, la columna cervical, la vesícula y vías biliares, el estómago, el duodeno y el páncreas.

Las causas de dolor torácico más frecuentes son:
• Psicógenas: tensión, ansiedad, simulación
• Cardíacas: síndrome anginoso por ejemplo.
• Parietales: neuralgia intercostal, fractura costal, costocondritis.
• Digestivas: patología esofágica, úlcera péptica, colecistopatía, pancreatitis.
• Pulmonares: pleuresía (pleuritis) y neumotórax, neumotórax espontáneo, tromboembolismo pulmonar (TEP).

Dolor pleurítico: se caracteriza por ubicarse en la región lateral del tórax. Es punzante, y aumenta con la inspiración, por lo que provoca tope inspiratorio. Se presenta en casos de pleuritis, neumotórax espóntaneo, neumopatía neumocócica e infarto pulmonar.

La neumonía se caracteriza por un dolor de inicio brusco punzante, al costado, que sigue a un calofrío único, intenso y prolongado seguido de fiebre alta, puntada de costado, tos y expectoración adherente, aireada y de color herrumbroso.

El neumotórax espontáneo se caracteriza por un intenso dolor pleurítico de inicio súbito en un hemitórax, acompañado de sofocación y angustia. Este inicio súbito permite diferenciarlo del infarto agudo al miocardio. Se presenta además disnea y taquicardia.

El tromboembolismo pulmonar se caracteriza por dolor precordial brusco, con taquicardia, desgarro hemoptoico y angustia, con miedo a morir.

Tos: espiración explosiva con la glotis cerrada. Puede ser voluntaria o involuntaria. El reflejo de la tos permite expulsar cuerpos extraños de la vía aérea. El centro que controla la tos se ubica en el bulbo.

Los estímulos productores de tos son inflamatorios, mecánicos, químicos y térmicos.

Los principales tipos clínicos de tos son:
 Tos quintosa: se caracteriza porque tras cinco accesos de tos sobreviene una respiración con silbido. Puede acompañarse de vómito. Se da en virus sincicial respiratorio.
 Tos coqueluchoide: menos dramática que la quintosa, culmina con vómitos y náuseas.
 Tos ronca: “tos de perro”. Propia de laringitis y traqueitis.
 Tos afónica: se produce por destrucción de las cuerdas vocales.
 Tos bitonal: se produce por destrucción de una cuerda vocal.
 Tos emetizante: tos que puede provocar vómitos.
 Tos seca: tos no productiva. Se da en pleuritis sin compromiso de parénquima pulmonar.
 Tos húmeda o productiva.

Las causas de tos pueden ser broncopulmonares, cardiovasculares, mediastínicas y otras.

Expectoración o esputo: vulgarmente llamado desgarro, representa el contenido del árbol respiratorio expulsado por medio de la tos. Está constituido fundamentalmente por secreciones inflamatorias de la mucosa bronquial, por exudados o transudados de origen alveolar o, más rara vez, por contenido de abscesos o quistes abiertos a los bronquios. Se debe consignar con respecto a él:
 Cantidad: varía según proceso que la origina, hora del día y tiempo de evolución d