Semiologia
Aproximación al diagnóstico
dermatológico:
Cuando el estudiante de medicina o el
médico se enfrenta a una alteración dermatológica,
debe afrontar el diagnóstico de una forma estructurada, siguiendo
metódicamente una serie de pasos que se describen en este texto
hasta llegar al diagnóstico y que están resumidos en la tabla
1.
Tabla1
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Pasos a realizar en el diagnóstico dermatológico |
Impresión clínica inicial
Historia médica previa
Examen físico cutáneo
Identificar las lesiones
primarias
Identificar las lesiones
secundarias
Identificar los patrones
morfológicos
Identificar los patrones
de distribución
Identificar causas etiológicas
Identificar causas estructurales
Examen físico general
Historia de las lesiones cutáneas
Estudios Complementarios
Diagnóstico y Diagnostico diferencial
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I-Impresión
clínica inicial: ¿Está
el paciente enfermo?
II-Historia médica
previa: Enfermedades previas, medicaciones previas,
historia familiar de enfermedades sistémicas y cutáneas.
III- Examen físico
cutáneo: Consiste en realizar un examen detallado de
la piel, pelo, uñas y membranas mucosas, describiendo las lesiones
primarias y secundarias, la morfología de las lesiones, tanto de
las lesiones individuales incluyendo el color, tamaño, consistencia,
como la agrupación de las lesiones. También hay que describir
la distribución de las lesiones en relación a las zonas de
afectación, el patrón de distribución la extensión
y las estructuras anatómicas involucradas en las lesiones cutáneas.
A)Lesiones primarias:
son lesiones que aparecen de novo sin lesiones previas. La mayoría
de las enfermedades cutáneas presentan alguna lesión de novo
el algún estadio de su evolución.
Mácula:
área plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele
describirse con un adjetivo que califica el color: eritematosa, pigmentada,
purpúrica.
Pápula:
lesión circunscrita, elevada y sólida de tamaño
inferior a 1 cm.
Nódulo:
lesión elevada, sólida de tamaño mayor de 1 cm, cuando
la lesión tiene carácter inflamatorio puede utilizarse el
término de tubérculo
Tumor:
Lesión sólida, sobreelevada de mayor tamaño con tendencia
a persistir
Vesícula:
lesión elevada llena de líquido de menos de 1 cm
Ampolla:
lesión elevada, llena de liquido de más de 1 cm
Pústula:
lesión elevada llena de pus de menos de 1 cm
habón:
elevación circunscrita de la piel, de forma y dimensiones variables,
edematosa y de evolución fugaz con pocas horas de duración.
Otras lesiones primarias
Placa:
lesión elevada de la piel de más de 2 centímetros
de diámetro formada por la coalescencia de varias pápulas
o nódulos.
Quiste:
Cavidad cerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso,
conteniendo líquidos o semisólidos.
Absceso: colección localizada
de pus en una cavidad (de más de 1 cm)
Petequia: extravasación
de sangre en la piel
Equímosis: extravasación
de sangre en la piel de mayor tamaño
Púrpura: presencia de
sangre en la piel de hasta 2 mm, que puede ser palpable.
Angioedema: Edema difuso de la
dermis y tejido subcutáneo
Comedones: presencia de un tapón
de queratina y restos sebáceos en el folículo pilo-sebáceo
Surco: Línea más
o menos tortuosa, algo sobreelevada, de color variable, producido por el
ácaro de la sarna.
Telangiectasia: dilatación
visible de vasos cutáneos de pequeño tamaño.
Poiquilodermia: combinación
de atrofia, hiperpigmentación reticulada y telangiectasias
Esclerosis: induración
de los tejidos subcutáneos-
Infarto: área de necrosis
cutánea por oclusión de los vasos
- Gangrena:
muerte tisular, generalmente debida a la perdida del riego sanguínea
Cuando se describen las lesiones elementales primarias, los términos pueden ser combinados
B)Lesiones
secundarias: son las lesiones que aparecen a partir de alguna
alteración patológica de la piel y son:
Costra:
Concreciones de serosidad, pus, sangre y detritus dermo-epidérmicos
o sus combinaciones.
Escamas:
lesiones secas derivadas del estrato córneo, ocurren en patologías
secas con aumento de la producción de queratina
Excoriaciones : erosión
producida por el rascado, suele ser lineal e indican un proceso prurítico-
Erosión o
úlcera:
situaciones en las que se pierde la superficie cutánea. Las erosiones
son superficiales y las úlceras más profundas
Cicatrices:
marcas permanentes derivadas de un daño dérmico, pueden ser
atróficas, hipertróficas o queloideas
Fisuras: grietas cutáneas
que aparecen sobre piel seca y en afectaciones cutáneas crónicas
Atrofia:
pérdida del espesor y consistencias normales de la piel.
Esclerosis: áreas de endurecimiento
de la piel, debido a daño dérmico
Liquenificación:
expresión clínica del engrosamiento de la piel, se caracteriza
clínicamente por la prominencia de las estrías o surcos que
normalmente la cubren.
Infiltración: Aumento
de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a veces,
de tejidos más profundos, producida por inflamación o por
neoformaciones tumorales.
Goma: nódulo que se reblandece
y ulcera, evolucionando sucesivamente por los estadios de crudeza, reblandecimiento,
ulceración y reparación.
Cuando se describen las lesiones
se pueden combinar términos de las lesiones primarias y secundarias.
C) Patrones morfológicos:
Forma de las lesiones individuales:
anular, iris, arciforme, lineal, redonda, oval, umbilicada, etc.
Agrupación de las lesiones múltiples:
aisladas, diseminadas, agrupadas, herpetiformes, zosteriformes,
anulares, arciformes, lineales, reticulares, etc.-
Color
-
difuso:
rojo, pardo, grisáceo, blanco, azul, anaranjado, etc.
¿blanquea
con la diascopia?
¿Con
la luz de Wood se acentúan los contrastes?
Consistencia de la lesión: blanda,
dura, pétrea, seca, húmeda, móvil
Estructuras afectas: Cuando se observa
una lesión es posible describir que estructuras cutáneas
están afectas, pudiéndose determinar la localización
anatómica de la unidad reactiva afectada principalmente: epidérmica,
dérmica, subcutánea, apéndices, o combinaciones de
ellas.
D)Distribución
Extensión: circunscrito, generalizado,
universal
Patrón: simetría, áreas
expuestas, sitios de presión, áreas intertriginosas-
Localización característica:
flexural, extensoras, intertriginosas, palmas y plantas, dermatotomal,
tronco, extremidades inferiores, áreas expuestas, etc.
E) Identificar las
causas etiológicas: Mediante la observación es
posible obtener algún dato que oriente hacia la causa etiológica
de algún rash.
F) Identificar las
causas estructurales: Mediante la observación de las
lesiones cutáneas se ha de intentar determinar que estructuras histológicas
están afectas en la patología.
IV- Examen físico
general: si esta indicado, con atención particular
a los signos vitales, como linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia
V- Historia de
las lesiones cutáneas: 7 cuestiones principales:
¿Cuando empezó?
¿Pica, quema o duele?
¿En qué zona del cuerpo
empezó?
¿Cómo se ha diseminado?
¿Cómo han cambiado las
lesiones individuales?
¿Existen factores desencadenantes?
¿Ha recibido tratamientos previos?
VI- Estudios Complementarios
Examen
con luz de Wood: La luz de Wood, es una luz ultravioleta de longitud
de onda larga (320-400 nm), que es muy útil en el diagnóstico
de enfermedades cutáneas como la dermatofitosis (Verde), el eritrasma
(rojo coral). También es útil en el examen de las lesiones
blanquecinas de la piel, donde acentúa el contraste de las lesiones
epidérmicas, sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas.
Diascopia: Consiste en presionar
con dos laminillas de microscopio la superficie cutánea, lo cual
facilita saber si el color rojo de una mancha cutánea es debido
a la dilatación capilar (eritema) o a la extravasación de
sangre (púrpura).
Test clínicos
Signo de Nikolsky: desprendimiento
de la epidermis por medio de la presión lateral del dedo sobre la
piel sana en enfermedades ampollosas intraepidérmicas.
Signo de Darier: desarrollo
de un habón en las lesiones cutáneas de las mastocitosis
tras el rascado.-
Signo de Auspitz: aparición
de pequeños puntos hemorrágicos (rocío hemorrágico)
tras la extracción de las escamas en las placas de psoriasis.
Test
epicutáneos: Estos tests consiste en la provocación de
una reacción de hipersensibilidad tipo 4. Se utiliza para
el estudio y la confirmación de las dermatitis de contacto alérgica.
Las sustancias a investigar se aplican en la espalda en unos discos de
aluminio en oclusión. Estos parches son revisados a las 48 horas
y quitados de la espalda. A las 96 horas son revisados de nuevo para descartar
las reacciones tardías. Las pruebas de fotoparche consisten en la
utilización combinada de los tests epicutáneos y la radiación
ultravioleta, utilizándose en el estudio de las fotoalergias.
Test microscópicos: La
obtención de muestras de las lesiones cutáneas para su examen
microscópico, es un procedimiento util que permite confirmar de
forma rápida los diagnósticos de presunción. Estas
técnicas incluyen el examen directo y sus variantes mediante la
utilización de tinciones (Gram, azul de toluidina) o de sustancias
queratolíticas (KOH), mediante las cuales se incrementa la eficacia
del procedimiento diagnóstico.
El
examen directo consiste en la obtención de una muestra de piel,
pelo, uñas o de lesiones inflamatorias (vesículas, pústulas)
y su examen microscopico sin utilizar tinciones especiales. Es util en
la observación de demodex, cuerpos de molluscum, pediculosis, etc.
Tinción de Gram:
debe ser realizada cuando se supone una etiología bacteriana
Preparación de
KOH: se utiliza para el diagnóstico de las dermatofitosis. Consiste
en la incubación de escamas, pelo o fragmentos de uñas con
KOH a concentraciones de entre 10 y 40%, lo que deshace la queratina y
permite la visualización de las hifas o esporas.
Test de
Tzank
consiste en el estudio microscópico de las células obtenidas
en la base de vesículas o ampollas, mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidina.
Diagnostico de escabiosis:
mediante el rascado profundo o el afeitado de un surco y posterior visulación
con aceite de inmersión es posible visualizar el sarcoptes o sus
huevos.
Biopsia cutánea: La biopsia
cutánea tiene un gran valor en el diagnóstico, se realiza
con facilidad y puede ser realizada mediante escisión biopsia (con
bisturí),4 biopsia por afeitado, o punch biopsia ( biopsia en sacabocados).Para
el estudio dermatopatológico las biopsias deben ser fijadas en formol
al 10%. Un gran número
de enfermedades dermatológicos pueden ser diagnosticas por técnicas
de inmunofluorescencia. Esta técnica va a permitir demostrar la
presencia de anticuerpos fijadas a antígenos epidérmicos
o dérmicos. Para las técnicas
de inmunofluorescencia directa las biopsias deben ser congeladas en nitrógeno
liquido y conservadas hasta su procesamiento.
VII-Diagnóstico y diagnóstico diferencial:
Con la información obtenida mediante la utilización de la
descripción clínica de las lesiones cutáneas y la
utilización de las pruebas complementarias debe intentar realizarse
una impresión diagnóstica y las posibilidades de diagnóstico
diferencial. Los pasos a realizar para llegar a este diagnóstico
están resumidos en la tabla 1. el seguimiento metódico de
estos pasos desarrolla un pensamiento lógico que de forma progresiva
se va utilizando de forma intuitiva y más rápida, lo que
permite al dermatólogo establecer un diagnostico sin tener que detenerse
en cada uno de los pasos.
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