Micosis Superficiales
1.Introducción
Los hongos están constituidos por células con una estructura
de célula eucariota con el material genetico distribuido en un nucleo y
con una membrana celular rígida. Se dividen en dos grupos los mohos (hongos
filamentosos) y las
levaduras. Los mohos estan constituidos por filamentos multinucleados
denominados hifas que se reproducen continuamente por sus extremos y con
frecuencia se arborizan. Las levaduras se reproducen por gemación y
ocasionalmente pueden formar filamentos o pseudohifas.
Para el diagnóstico de las infecciones fúngicas superficiales
se utilizan una serie de métodos que sirven para confirmar el diagnóstico
clínico y que incluyen: 1) examen clínico y con luz de Wood,
2) examen directo y 3) cultivo.
-
El examen clínico nos permite ver la existencia de pequeñas
lesiones descamativas en los márgenes de la lesión cutánea,
en ocasiones es posible observar pústulas foliculares en los márgenes
de la lesión. A nivel del cuero cabelludo suelen observarse áreas
de alopecia donde el pelo se puede desprender con facilidad. El examen
con luz de Wood confiere a las áreas afectas una fluorescencia verdosa
o rojo coral. -
El examen directo con KOH
consiste
en la toma de muestras: escamas, pelos o fragmentos de uñas, su
incubación con hidróxido potásico al 10-30% y su posterior visualización
en el microscopio, lo que permite observar la existencia de hifas septadas
(dermatofitosis), formas levaduriformes o pseudohifas (candidiasis) que
son suficientes para confirmar el diagnóstico. -
El cultivo se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud
y el agar-urea, en donde las características de las colonias aisladas,
tanto en su morfología, color y su examen microscópico permite
la determinación del agente etiológico.
2.Infecciones fúngicas superficiales,
dermatofitosis:
Los hongos dermatofíticos son aquellos que tienen capacidad
para colonizar los tejidos queratinizados. Las infecciones cutáneas
producidas por hongos superficiales o dermatofitosis, son muy frecuentes
están producidas por los dermatofitos. Los dermatofitos se clasifican
en 3 géneros, los microsporum, tricofiton y epidermofiton, también
se clasifican en relación a cual es su medio ecológico más
importante en dermatofitos geofílicos ( que viven predominantemente
en el suelo), zoofilicos (infectan básicamente a las estructuras
queratinosas de los animales) y antropofílicos (infectan
predominantemente a la especie humana). Esta clasificación epidemiológica
es útil pues nos va a permitir intuir el origen de una infección
dada.
Los organismos geofílicos solo afectan a los humanos esporádicamente
y cuando lo hacen generalmente se manifiestan clínicamente como
una dermatomicosis inflamatoria. Los organismos zoofílicos pueden
trasmitirse a los humanos a partir del contacto con animales, y son frecuentes
en zonas rurales y en los sujetos que tienen animales domésticos.
Los hongos zoofilicos aislados con mayor frecuencia son el Mycrosporum
canis y el Tricophyton mentagrophytes var mentagrophytes, que
son huéspedes naturales de los animales domésticos (gatos,
perros, roedores) o de granja (conejos). Estos hongos son capaces de infectar
al hombre y frecuentemente producen una infección inflamatoria.
Los hongos antropofíliocos están adaptados al hombre.
Suelen producir infecciones crónicas, especialmente en los pies
e ingle, transmitiéndose bien por contacto directo o a través
de fomites. Los hongos dentro de este grupo incluyen el Trycophytumn
rubrum, Trycophyton mentagrophytes var interdigitale, tricophyton
violaceum, Tricophyton tonsurans y Epidermophyton flocosum.
Para el desarrollo desarrollo de una infección fúngica
superficial es necesario entrar en contacto con el organismo etiológico,
tras el contacto de este organismo con la piel es necesario para su inoculación
la existencia de un traumatismo y la presencia de un aumento de la hidratación
y de la maceración cutánea. Este medio adecuado es muy importante
para el desarrollo de la infección. La oclusión cutánea
con material no poroso, aumenta la temperatura e hidratación cutánea
y altera la función barrera de la piel. Existe un periodo de incubación
en el cual el dermatofito crece en el estrato córneo sin signos
clínicos de infección. Una vez la infección esta establecida
en el estrato córneo, hay dos factores que determinan el tamaño
y la duración de la lesión y son la velocidad de crecimiento
del organismo y la velocidad de recambio epidérmico. La velocidad
de crecimiento del hongo debe ser equivalente o exceder la del crecimiento
epidérmico o de otra manera el hongo será eliminado en corto
tiempo.
Las infecciones dermatofíticas o tiñas se clasifican fundamentalmente
según su topografía, así se clasifican en tiña
capitis, barba, corporis, cruris, pedis, manum y tiña ungueal.
2.1.Tiña capitis La tiña capitis es una infección
dermatofitica del cuero cabelludo y del pelo asociado; esta causada por
una gran variedad de especies del genero Microsporum y tricofiton.
las especies epidermofiton no se han relacionado con esta enfermedad.
Epidemiología: la incidencia real se desconoce siendo más
frecuente en el medio rural y especialmente en niños de entre 4
y 14 años. El origen de la infección puede ser geofilica,
zoofilica o antropofilica. Los organismos antropofilicos mantienen su virulencia
en las transmisiones de persona a persona. Puede estar producida por cualquier
especie de Microsporum o tricofiton excepto el Tricofitum
cincentricum y el E. Flocosum.
Existen 4 formas clínicas de tiña del cuero cabelludo:
No inflamatoria, inflamatoria, comedonica y fávica.
-
La forma
no inflamatoria esta producida más frecuentemente por el
M.
Canis. Las lesiones inicialmente son pequeñas pápulas
eritematosas rodeando a una vaina pilosa. Las lesiones crecen centrífugamente
afectando a todos los pelos en su crecimiento. La lesión suele ser
descamativa sin acompañarse de inflamación acompañante.
Con frecuencia los pelos se rompen justo al nivel de la epidermis. Sólo
un 2-3% de los casos desarrolla un Querion -que representan la respuesta
inmune celular a la infección por el organismo- caracterizándose
por el desarrollo de áreas abscesificadas, inflamatorias, mal olientes
y purulentas alrededor del folículo piloso. -
La forma inflamatoriase
acompaña de signos inflamatorios más importantes. Generalmente
estas infecciones están causadas por organismo zoofilicos (vgr
M. Canis) o geofílicos. Clínicamente se pueden observar
lesiones de foliculitis pustulosa, o formación de querion. Estas
lesiones se acompañan más frecuentemente de prurito, fiebre
o dolor en las lesiones y pueden asociar linfadenopatia. Generalmente curan
dejando una alopecia cicatricial. -
La forma comedónica generalmente está causada por
organismos endotrix tales como el T tonsuran o T violaceum. Dado
que el pelo es muy frágil se rompe al nivel de la piel lo que da
el aspecto de comedón a las lesiones. -
La forma fávica o favus: en la actualidad no se observa en
nuestro medio. Es una infección micótica, crónica,
del cuero cabelludo, que se caracteriza por la formación de costras
amarillentos dentro de los folículos pilosos y que ocasionalmente
da lugar a alopecia cicatricial. El agente etiológico más
común es el T Schoenleinii. En los estadios iniciales las
hifas invaden el folículo y dilatan el orificio folicular observándose
la formación de la escutila formada por restos de queratina y de
hifas alrededor del folículo piloso.
La confirmación del diagnostico de las tiñas del cuero cabelludo,
al igual que en las otras formas de dermatofitosis, debe realizarse mediante
el examen de luz de Wood, el examen con KOH y el cultivo. El diagnostico
diferencial de las tiñas del cuero cabelludo debe realizarse con
la dermatitis seborreica, la dermatitis atópica y la psoriasis.
Cuando la alopecia es más importante debe también realizarse
el diagnostico diferencial con la alopecia areata, la tricotilomania, la
sífilis secundaria o la pseudopelada (Tabla I).
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Diagnóstico diferencial de las dermatofitosis |
|
| Tiña capitis | Dermatitis seborreica, Psoriasis, Tricotilomania, Alopecia areata, Lupus eritematoso discoide, Histiocitosis X |
| Tiña capitis inflamatoria | Pioderma, abscesos |
| Tiña corporis | Impétigo, Psoriasis, eczema numular, Pitiriasis rosada de Gibert, Granuloma anular, Lupus eritematoso subagudo |
| Tiña cruris | Intertrigo candidiasico, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis atópica |
| Tiña pedis | Psoriasis, dermatitis, eritrasma (queratolisis punctata) |
| Tinea ungueal | Traumatismo, psoriasis, liquen plano |
La tiña capitis debe ser tratada con antifungicos orales como
la griseofulvina (dosis de 1 gr/día en la forma microcristalina)
o terbinafina (dosis de 250 mg/día). En los niños se utilizan
dosis de griseofulvina de10 a 30 mg/kg/día que debe ser mantenida
hasta que se consigue curación clínica y sé negativizan
los cultivos.
2.2.Tiña barba: esta es una infección fúngica
limitada a la zona de la barba o del bigote, se observa casi exclusivamente
en varones del ámbito rural generalmente causada por órganos
zoofílicos, las lesiones pueden ser inflamatorias a tipo querion,
o no inflamatorias superficiales y circinadas.
2.3.Tiña
corporis: la tiña corporis incluye todas las infecciones
dermatofiticas de la piel glaborosa con excepción de ciertas localizaciones
como la ingle, palmas y plantas, la tiña corporis también
se conoce bajo el término de "herpes circinado". Pueden estar producidas
por dermatofitos de cualquier genero. La forma clínica más
frecuente de presentación es la forma anular en la que se observa
un borde activo, eritematoso y en ocasiones vesicular. Mientras que el
centro de la lesión presenta curación. La confirmación
diagnostica debe realizarse mediante la observación de las escamas
con KOH y el cultivo. El tratamiento de las lesiones aisladas puede realizarse
mediante aplicación de antifúngicos tópicos y sistémicos
en los casos más extensos.
2.4.Tiña
cruris: Es una infección dermatofitica que afecta la zona
inguinal incluyendo los genitales, región pubica y región
perianal. Afecta predominantemente a varones, especialmente en los meses
de verano y en ambientes cálidos. Es frecuente que los varones con
esta forma de dermatofitosis tengan una infección en otra localización
que sirva como reservorio de la tiña cruris, siendo la más
frecuente la tiña pedis. Clínicamente las lesiones
suelen ser pruriginosas y se suele observa una placa bien delimitada de
bordes elevados compuesta por múltiples pápulas y vesículas
en la periferia.
2.5.Tiña
pedis y tiña manum: la tiña pedis es la infección
dermatofitica de los pies. La tiña manum es la infección
dermatofitica de la región palmar y interdigital. Las tiñas
que afectan a palmas y plantas con frecuencia tienen un curso crónico
que probablemente está influenciado por la ausencia de glándulas
sebáceas cuya secreción contiene sustancias fungiestáticas.
La tiña pedis puede presentarse clínicamente en 4 formas
clínicas: forma crónica intertriginosa, forma papulo escamosa,
la forma vesicular o vesiculo ampollosa y la forma ulcerada. El diagnostico
debe incluir el examen con KOH de las lesiones escamosas obtenidas. La
tiña pedis puede ser transmitida por contacto con escamas infectadas
en duchas o piscinas así como también en los vestidos. La
forma de tiña pedis interdigital es la más frecuente y se
manifiesta clínicamente con lesiones fisuradas, descamativas y con
frecuencia maceradas afectando al espacio interdigital entre el 4º
y 5º dedo.
Con relativa
frecuencia los pacientes con tiña pedis pueden desarrollar lesiones
inflamatorias a distancia -reacciones
"ide" o dermatofitides- que se caracterizan por ser lesiones eczematosas,
vesiculosas que afectan especialmente a la cara lateral de los dedos de
manos y región palmar, siendo el cultivo de estas lesiones negativas.
Estas reacciones inflamatorias a distancia representan reacciones de hipersensibilidad
a la infección fúngica. Es posible observar reacciones inflamatorias
a distancia en en las fases iniciales de la instauración de un tratamiento
antifúngico de una infección de cualquier localización,
especialmente si la infección fúngica es de larga evolución
o se acompaña de una reacción inflamatoria local importante.
2.6.Tiña ungueal y onicomicosis: la tiña ungueal
se define clínicamente como una infección dermatofítica
de la placa ungueal. Las onicomicosis incluyen cualquier infección
de la uña causada por cualquier hongo, incluyendo levaduras y hongos
no dermatofíticos. El organismos aislado más frecuente es
el Trycophyton rubrum. Tienen una prevalencia relativamente alta,
afectando al 3-8% de la población adulta. Su incidencia aumenta
con la edad avanzada, en los pacientes inmunodeprimidos, en zonas de clima
cálido y con la utilización de zapatos que produzcan oclusión.
Las onicomicosis son frecuentes e incluyen el 20 % de las enfermedades
ungueales. Las infecciones dermatofíticas pueden presentarse clínicamente
en 4 formas (Tabla II)
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Formas clínicas de onicomicosis |
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A) Onicomicosis distal y lateral subungueal B) Onicomicosis blanca superficial C) Onicomicosis blanca proximal subungueal D) Onicomicosis distrofica total |
La
forma más frecuente es la forma distal subungueal y se inicia por
la invasión del estrato córneo del hiponiquio y del lecho
ungueal distal, posteriormente la infección afecta proximalmente
para afectar la cara ventral de la uña. Inicialmente las lesiones
se inicial como una coloración blanquecina amarillenta en el borde
libre de la uña y a medida de que la infección progresa se
produce una hiperqueratosis subungueal que puede dar lugar a una separación
de la lámina ungueal del lecho. La existencia de restos ungueales
y detritus también sirve para la sobreinfección oportunistica
por bacterias y levaduras. La forma proximal se observa en pacientes
inmunodeprimidos y su desarrollo ha de hacer buscar una inmunosupresión.
Cuando se sospecha una infección fúngica ungueal debe confirmarse
el diagnostico antes de iniciar el tratamiento. Esto es especialmente importante
en esta forma de infección ya que por una parte solo un 50% de las
distrofias ungueales son debidas a infecciones fúngicas y por otra
parte el tratamiento es largo, de coste elevado y no está
exento de efectos laterales. Los mejores métodos para confirmar
el diagnóstico de onicomicosis son la realización del KOH
o una biopsia ungueal ya que los cultivos pueden ser positivos solo
en un 30-50% de los casos. Debe asimismo realizarse diagnóstico
diferencial con otras patologías ungueales incluyendo infecciones
bacterianas ungueales, psoriasis, onicogrifosis, liquen plano, etc.
El tratamiento
de las onicomicosis es difícil, pudiéndose utilizar medicación
tópica o sistémica (Tabla II). Las medicaciones tópicas
son de escasa utililidad. La inclusión de nuevos agentes antifungicos
sistémicos como la terbinafina (250 mg día/3 meses en uñas
de pie), itraconazol (200 mg/día/3 meses en uñas de pie)
o fluconazol (450 mg en dosis única semanal durante 6 meses) parecen
disminuir la duración del tratamiento con resultados terapéuticos
mejores, que oscilan en curaciones micológicas de entre el 76% (terbinafina)
y del 38% (itraconazol), sin embargo las curaciones clínicas completas
se limitan a valores de alrededor de 30-40%. En los casos en que no se
obtiene la curación tras la administración de antimicóticos
orales pueden combinarse con la asociación de tratamientos tópicos
y limpieza quirúrgica de la uña infectada.
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Tratamiento recomendado para las onocomicosis de los pies |
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| Tioconazol al 28% Amorolfina Urea al 40% |
Terbinafina 250 mgr/dia/3-6 meses Itraconazol 200 mgr/día/3-6 meses Griseofulvina 1 gr/día/15-18 meses Fluconazol 450 mg/semana/6-9 semanas |
3.Candidiasis
Las candidiasis representan las infección producida por hongos levaduriformes
del genero Cándida, que incluye varias especies, siendo la más
conocida la Candida Albicans, con una gran variedad de formas clínicas
en su presentación (Tabla III). Las infecciones por cándida
generalmente están limitadas a la piel, uñas, tracto gastrointestinal
y mucosas pero pueden afectar de forma sistémica a varios órganos.
El organismo candida albicans es un saprófito normal de la
mucosa oral, genital y digestiva del hombre. El desarrollo de infección
por Candida albicans depende de la interacción entre la patogenicidad
del organismo y los mecanismos de defensa del huésped. Los mecanismos
de defensa del huésped en las infecciones por cándida dependen
de factores inmunes y no inmunes. Dentro de los no inmunológicos
se incluyen:
- interacción con otros miembros de la flora microbiana
- integridad del estrato córneo,
- el proceso de descamación,
-
la opsonización y fagocitosis y
- Factores séricos.
Los factores inmunológicos incluyen respuestas inmunitarias humorales
y celulares. El desarrollo pues, de procesos infecciosos producidos por
la Candida Albicans son debidas a una disminución de la capacidad
de resistencia del individuo, más que al poder patogénico
del organismo. La infección por candida albicans puede darse
en sujetos inmunodeprimidos o en pacientes con otras patologías
como diabetes, obesidad, tratamiento con antibióticos, medicaciones
inmunosupresoras, infecciones por VIH y embarazo. La poca eficacia de un
tratamiento instaurado para una infección por cándida, en
un período de 2 semanas o la tendencia a recidivas frecuentes, indican
la necesidad de realizar un examen médico general del paciente para
descartar un proceso sistémico responsable de la mayor facilidad
a la infección, esto es especialmente importante en los niños
en los cuales puede diagnosticarse una candidiasis mucocutánea crónica.
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Formas clínicas de candidiasis |
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3.1.Formas clínicas de candidiasis:Las infecciones por candida
son más frecuentes a nivel oral, pero también pueden desarrollar
infecciones genitales en forma de vulvovaginitis o balanopostitis, y pueden
desarrollar lesiones cutáneas como la paroniquia, intertrigo, etc.
Las formas clínicas de candidiasis oral son: pseudomembranosa
o muguet,
atrófica, hiperplásica, epidérmica y perioral
o perleche y la forma mucocutánea crónica. La forma pseudomembranosa
o muguet se caracteriza por el desarrollo de placas blancas a nivel de
la mucosa oral que se desprenden fácilmente con el rascado dejando
una superficie hemorrágica. La forma atrófica o glositis
candidiásica atrófica se caracteriza por un eritema mucoso
marcado con atrofia papilar afectando especialmente al dorso de la lengua.
La forma hiperplásica se caracteriza por el desarrollo de placas
blanquecinas, hiperqueratósicas, que no se desprenden con facilidad
afectando especialmente a cara lateral de la lengua y la forma
epidérmica perioral o perleche se caracteriza por el
desarrollo de placas con ulceraciones superficiales y fisuración
afectando a las comisuras labiales.
El diagnóstico de candidiasis oral debe ser realizado mediante
el examen directo de una muestra con hidróxido potásico al
10%, o bien, mediante la realización de cultivo
o biopsia, observándose las formas levaduriformes y pseudohifas.
Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras entidades que
cursan con lesiones blanquecinas de la mucosa oral (Tabla
IV).
La vulvovaginitis candidiasica cursa con flujo vaginal blanquecino
intenso y a la exploración se observan placas blanquecinas pseudomembranosas
adheridas a la pared vaginal semejantes al muguet de la cavidad oral. La
balanopostitis
candidiasica
consiste en la infección del glande por Cándida, clínicamente
se observan lesiones eritematosas cubiertas de una membrana blanquecina
con lesiones satélites. El intértrigo
candidiasico es la infección de los pliegues por candida.
Suele afectar a personas obesas con factores locales como humedad y maceración
observándose especialmente en el pliegue submamario, inguinal y
axilar. Cuando afecta al pliegue interdigital recibe la denominación
de "erosio interdigital blastomicética". La dermatitis
del pañal esta causada o complicada con frecuencia por la infección
por cándida, observandose aquí áreas eritematosas
con ulceraciones superficiales y es característico la presencia
de lesiones satélites. La perionixis
candidiasicas son las infecciones periungueales con intenso dolor,
eritema y supuración blanquecina, que suele afectar a varios dedos.
3.2.Candidiasis muco cutánea crónica: Es un término
utilizado para describir un grupo heterogéneo de síndromes
clínicos, caracterizados por la infección crónica,
resistente a tratamientos por Candida albicans de la piel, uñas
y orofaringe. La candidiasis muco cutánea crónica presenta
una sintomatología clínica semejante al muguet, pero de una
duración más prolongada. El desarrollo de candidiasis muco
cutánea crónica puede ser debido a un defecto en la inmunidad
celular o humoral, de herencia autosómica dominante o recesiva.
Existen formas de candidiasis crónicas asociadas a alteraciones
endocrinas y a la presencia de autoanticuerpos.
La candidiasis muco cutánea crónica puede presentarse
clínicamente en forma de varios síndromes que pueden ser
familiares o esporádicos y están resumidos en la
tabla V. Es llamativa la afectación oral o del pañal
recidivante y resistente a tratamientos en los niños menores de
3 años. En los pacientes adultos es también llamativa el
desarrollo de lesiones granulomatosas en cara, párpados, cuero cabelludo,
labios y áreas acrales. La afectación ungueal es frecuente
y se caracteriza por la presencia de uñas distróficas, engrosadas
y con gran componente inflamatorios del tejido periungueal. La candidiasis
muco cutánea crónica se ha asociado con diversas condiciones
incluyendo endocrinopatias (hipopartiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
hipotiroidismo) diabetes, cuadros de mal absorción, timoma y varios
defectos inmunológicos.
4.Pitiriasis
versicolor:
Es una infección fungica superficial de la
piel causada por el hongo Pityrosporum, esta es una levadura residente
normal de la piel. El desarrollo de la infección reprsenta en la mayoría de los
casos una alteración en la situación del huesped con un cambio en el equilibrio
que impide la proliferación de la misma. Es más frecuente en la adolescencia, clínicamente se caracteriza por máculas hipo o hiperpigmentadas
descamativas que afectan principalmente al tronco, dando una descamación
furfurea. La causa de la hipopigmentación no esta clara. El diagnostico
se realiza por el examen con KOH en donde es posible observar la presencia
de elementos levaduriformes y filamentos. La pitiriasis versicolor puede ser tratada mediante
la aplicación de antimicóticos tópicos. La administración
de ketoconazol a dosis única de 200 a 400 mg también puede
ser útil.
5.Agentes antimicoticos:
medicaciones útiles para el tratamiento de las infecciones fúngicas
superficiales incluyen los azoles, las alilaminas y la griseofulvina.
Azoles: Los azoles son fármacos derivados del imidazol que actúan
por medio de la inhibición de la síntesis del ergosterol
afectando la sintensis de la membrana celular. Son fármacos primariamente
fungiestaticos. Existen azoles para utilización por vía tópica
como el miconazol y el cotrimazol y para su utilización por vía
sistémica como el ketoconazol, el itraconazol y el fluconazol. El
ketoconazol fue el primer azol que se absorbía por vía oral
pero presenta varias interacciones medicamentosas y no atraviesa la barrera
hematoencefálica. El itraconazol es de características similares
al ketoconazol pero tiene una menor toxicidad. El fluconazol presenta una
mejor absorción oral y también puede utilizarse por via parenteral,
atravesando la barrera hematoencefálica.
Alilaminas (Terbinafina): Este es un fármaco fungicida que actúa
por inhibición de la epoxidasa de escualeno en la membrana celular
del hongo. Tiene actividad fungicida siendo su utilización más
fácil y eficaz que otros medicaciones fungiestaticas
Antibióticos: La griseofulvina es un agente fungistático
que inhibe la mitosis celular. Se administra por via oral se acumula en
la queratina de la piel, pelo y uñas. Es de acción prolongada
por lo que puede administrar en una sola dosis.
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Antimicóticos |
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| Azoles |
Clotrimazol
Miconazol
Ketoconazol |
Azoles |
Ketoconazol
Itraconazol
Fluconazol
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| Alilaminas |
Terbinafina
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Antibióticos | Griseofulvina |
| Alilaminas | Terbinafina | ||
www.uv.es/derma Dr. Víctor Alegre de
Miquel
