Eligibility Assessment Interview  


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Getting General Information
You: Bueno, ahora tenemos que pasar a otro formulario. Cuando Ud. llamó por teléfono Ud. nos proveyo sus datos. Hay que rectificarlos y pasarlos a una forma por escrito.
Now we need to fill out another form. When you called us you provided us with some information about yourself. We need to confirm this information and put it into written form.
You: ¿Cual es su nombre, su apellido?
What is your name, your family name?.
Patient: Lopez.
Lopez.
You: Lopez. ¿Su primer nombre?.
Lopez. Your first name?
Patient: Telma.
Telma.
You: Telma. ¿Su apellido de soltera?
Telma. Your maiden name?
Patient: Rodriguez.
Rodriguez.
You: Rodriguez. ¿Su dirección?
Rodriguez. Your address?
Patient: No recuerdo.
I don't remember.
You: Sí, así pasa. ¿Tiene alguna identificación; o algo donde venga su dirección?
Yes, that happens. Do you have any identification, or something that indicates your address?
Patient: ¿Dove? ¿Dove Run? ¿siete cero cero seis Dove Run? Creo que el código postal es siete cero siete cero cinco.
¿Dove? ¿Dove Run? ¿7006 Dove Run?. I believe the zip code is 70705.
You: ¿Ud. vino con alguna persona aquí? ¿La acompaña alguien?
Did you come with someone else? Is someone with you?
Patient: No, no. Vengo sola.
No, no. I came by myself.
You: Viene sola. Bueno, ¿Tiene alguna tarjeta donde venga su dirección?
You came by your self. Okay. Do you have any card with your address on it?
Patient: No.
No.
You: No se preocupe ahorita lo averiguamos y lo llenamos de nuevo. ¿Sí?
Don’t worry, we’ll find out right now and fill it out again. Okay?
DOB and Emergency Contacts
You: ¿Su número de seguro social?
What is your social security number?
Patient: No tengo.
I don’t have one.
You: No tiene. Su fecha de nacimiento… ¿Cuándo nació?
You don’t have one. Your date of birth… when were you born?
Patient: El 10 (diez) de septembre del 1950 (mil [novecientos] cincuenta).
September 10th of 1950 (nineteen fifty).
You: De mil novecientos cincuenta. Su edad entonces es cincuenta y un años.
Nineteen fifty. Then you are fifty one years old.
Patient: Sí.
Yes.
You: Cincuenta y un años. Bueno, su teléfono … ¿Tiene teléfono en su casa?
Fifty one years old. Okay, your telephone number… do you have telephone service at home?
Patient: Sí, sí es 444-0977 (cuatro cuatro cuatro, cero nueve siete siete).
Yes, it is 444-0977 (four four four zero nine seven seven).
You: El teléfono en su trabajo… ¿Ud. trabaja?
Your telephone number at work… do you work?
Patient: No.
No.
You: No. ¿Algún otro teléfono que tenga para localizarla?
No. Is there any other number where you may be reached?
Patient: No.
No.
You: ¿Alguna persona a quién le podamos llamar en caso de emergencia?
Is there any one we may call in case of an emergency?
Patient: Si, pero no tengo el número de teléfono..
Yes, but I don’t have the telephone number.
You: No tiene el número de teléfono. ¿Hay alguna otra persona a quien le podemos llamar? ¿Si pasa alguna urgencia, alguna emergencia?
You don’t have the telephone number. Is there any one we may call if there is an emergency?
Patient: Janet Rivera.
Janet Rivera.
You: Janet Rivera.
Janet Rivera.
Patient: Voy a tener que llamarle para darle el número de teléfono.
I will have to call you to give you her phone number.
You: Sí, o nosotros la llamamos a su casa; Ud. busque el teléfono y luego nos lo da. ¿Está bien? Bueno, ¿su origen étnico?
Yes, or we’ll call you home; look for the phone number and then give it to us. Okay? What is your ethnicity?
Patient: Hispana.
Hispanic.
You: Hispana.
Hispanic.
Family and Finances
You: ¿Con quién vive Ud.?
Who do you live with?
Patient: Vivo con mi hija, su esposo, sus tres niños, una hija adoptiva y mi esposo. Y un amigo del amigo de mi esposo.
I live with my daughter, her husband and her three kids, with an adoptive daughter and my husband…and a friend of my husband’s friend.
You: ¿Todos ellos viven en la misma casa?
All of them live on the same house?
Patient: Sí, sí.
Yes, yes.
You: Entonces ¿cuántas personas son?
Then, how many people are there?
Patient: OK, tengo que contar otra vez.
Okay, let me count them again.
You: A ver.
Let’s see.
Patient: Mis tres nietos...
My three grandkids…
You: Sus tres nietos, su esposo...
Your three grandkids, your husband...
Patient: Su amigo.
His friend.
You: Su amigo.
His friend.
Patient: Mi hija y su esposo, son siete.
My daughter and her husband, that's seven.
You: Son siete, y Ud., ¿ocho?
That's seven, and you, eight?
Patient: Ocho.
Eight.
You: Ocho, ocho personas. ¿Cuántos años fue a la escuela Ud.?
Eight, eight people. How many years did you go to school?
Patient: Tres años..
Three years.
You: Tres años. ¿A qué se dedica Ud.?
Three years. What do you do for a living?
Patient: Soy ama de casa.
I am a homemaker.
You: Ama de casa. ¿Entonces, no tiene un trabajo?
A homemaker. So you don’t work?
Patient: No, no trabajo. Solamente, mi esposo.
No, I don’t work, only my husband works.
You: Su esposo ¿Pero, Ud. recibe algo de dinero? ¿Ud. recibe dinero mensualmente?
Your husband. Do you get any money? Do you receive any money monthly?
Patient: No, solamente el cheque de él.
No, only his paycheck.
You: El cheque de él. ¿Ud. sabe cuánto es?
His paycheck. Do you know how much it is?
Patient: Como $200 (doscientos) a la semana.
Around $200 (two hundred) a week.
You: $200 (doscientos) a la semana. ¿Eso sería $800 (ochocientos) al mes?
$200 (two hundred) a week. That would be like $800 (eight hundred) a month?
Patient: Sí, más o menos.
Yes, more or less.
You: Más o menos. ¿Podríamos llamar a su esposo y preguntarle para tener ese dato correcto?
More or less. Can we contact your husband and ask him, so we can have the exact amount?
Patient: Sí, sí.
Yes, yes.
You: Bueno.
Okay.
Insurance and Doctor’s Visits
You:¿Ud. tiene algún seguro de gastos médicos?
Do you have any health insurance?
PatientNo.
No.
You: ¿Tiene Medicaid o Medicare?
Do you have Medicaid or Medicare?
Patient:No.
No.
You: ¿Tiene alguna tarjeta de alguna clínica?
Do you have any card for any clinic?
Patient:Sí.
Yes.
You:Sí.
Yes.
Patient: Sí. Tengo el 75%.
Yes. I have the 75%.
You: 75%.
75%.
Patient: Me cubre el 75% y yo solamente pago el resto.
I am covered 75%; I only pay the remainder.
You: De sus gastos.
Of your expenses.
Patient: Sí.
Yes.
You:Bien. Y el nombre del médico que la atiende?
Okay. What is the name of the doctor that takes care of you?
Patient: No sé su nombre. Está en la clínica del sur.
I don’t know his name. He is in the south side clinic.
You:La clínica del sur. Podemos, como vamos a estar en contacto con el médico, podemos preguntarle su nombre; hablando a la clínica.
The south side clinic. Since we are going to be in contact with the physician, we can ask his name when we call the clinic.
Patient: Sí.
Yes.
You: No se preocupe, ahorita lo llenamos, después. La última vez que fue a ver al doctor. ¿Cuándo fue?
Don’t worry; we’ll fill it out later. When was the last time you went to see the doctor?
Patient: En diciembre del año 2000 (dos mil).
In December of 2000 (two thousand).
You:Diciembre. Hace dos meses.
December. Two months ago.
Patient: Sí.
Yes.
You:¿Cómo se enteró Ud. de este proyecto de investigación de cáncer?
How did you find out about this cancer research project?
Patient: El doctor allí en la clínica del sur.
The doctor of the south side clinic told me about it.
You:Por medio de la clínica. Sí. ¿Es la primera vez que usted viene?
Through the clinic. Yes. Is this the first time you come?
Patient: Sí.
Yes.
You:¿Verdad?
Really?
Patient: Sí. Es mi primera vez. Nunca he estado aquí antes.
Yes. It is my first time. I have never been here before.
You:Muy bien.
Very well.



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