Dermatitis Atópica

Dermatitis atópica

La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis inflamatoria, prurítica, de curso
crónico, caracterizada por el desarrollo
de lesiones de eczema con un patrón de distribución característico que afecta a
individuos que presentan una hiperreactividad cutánea frente a diversos factores
ambientales que son inocuos para los individuos no atópicos. Los pacientes
atópicos con frecuencia refieren antecedentes personales o
familiares asma
o rinitis alérgica o dermatitis atópica , y presentan
niveles séricos de IgE elevados. La dermatitis atópica afecta con mayor
frecuencia afecta a la infancia, pero que puede persistir y/o debutar en la
adolescencia o en la edad adulta.

Epidemiología

La prevalencia de la dermatitis atópica se sitúa entre el
4 y el 20% de la población. Existen grandes diferencias según
el medio sea rural o urbano donde la incidencia es más alta. Los
pacientes asiáticos también tienen una prevalencia mayor
así como los residentes en áreas de clima frío, donde
se hace más vida en el interior de las casas. La incidencia esta
en aumento probablemente por las siguientes causas: estilo de vida occidental,
aumento de la edad materna, polución, tabaquismo materno y reducción
de la lactancia materna. El 45% de los niños desarrollan la dermatitis atopica
en los primeros 6 meses de vida y el 85% en los primeros 5 años. En aquellos 

que inician su enfermedad antes de los 2 años, el 20% tienen persistencia de los
síntomas a los 7 años.

Factores de riesgo y factores genéticos

• Los antecedentes de atopia paternos o maternos estan asociados de forma
  significativa a las manifestaciones y la severidad de la atopia. Existen
  estudios que relacionan el desarrollo de atopia y otras características
  alérgicas con el cromosoma 3q21 y otros estudios relacionan la dermatitis
  atopica con otros fenotipos atopicos (asma, IgE) con otras 5 regiones 
  cromosómicas (1q21, 17q25, 20p, 16q y 5q31).
• Entre otros factores de riesgo se incluyen la lactancia materna (la
  incidencia de dermatitis atopica es menor si ha existido lactancia materna al
  menos los primeros 4 meses de vida), así como la exposición a aeroalergenos
  (animales domésticos, ácaros y polen). La alergia alimentaria parece también
  involucrada como factor de riesgo de persistencia de la DA, pero su relevancia
  clínica está discutida.

Patogénia:

La patogenia exacta de la DA se desconoce, parece
ser el resultado de una interacción entre varios genes susceptibles, factores
ambientales, agentes infecciosos, alteraciones en la función barrera de la piel
y la existencia de una respuesta inmune y alteraciones en la respuestas
fisiológicas alteradas.  se ha
asociado a diversas alteraciones inmunológicas  y fisiológicas.
Dentro de las alteraciones inmunes se incluyen la producción elevada
de IgE, la presencia de alteraciones de la inmunidad celular con mayor
frecuencia de infecciones cutáneas víricas y bacterianas,
alteraciones  en las subpoblaciones de linfocitos T y de las células
de Langerhans y la eosinofilia. Dentro de las alteraciones fisiológicas
se incluyen  la existencia de una palidez facial, dermografismo blanco,
test de presión al frío positivo y positividad de las pruebas
de acetilcolina y metilcolina.

A) Trastornos inmunológicos:

Existen diversas evidencias que
sugieren que las alteraciones inmunes sean uno de los componentes fundamentales
de la dermatitis atópica en incluyen alteraciones de las poblaciones
de linfocitos T, de las células de Langerhans, niveles de IgE elevados y el desarrollo de infecciones cutáneas.

1. 
   Alteración en las subpoblaciones de linfocitos T: diversos estudios
   aportan datos demostrando que las reacciones inflamatorias presentes en los
   individuos con atopia están determinadas por una proliferación de linfocitos T
   cooperadores de clase Th2,
   (Figura 1 y 2). En general cuando se  entra en contacto con diversos
   alergenos (derivados del polen, ácaro doméstico, caspa del gato, etc.) los
   adultos y niños sin atopia desencadenan una reacción inmune de baja intensidad,
   con producción  de anticuerpos con especificidad para el alergeno de clase
   IgG1 y IgG4 e "in vitro" sus células T responden al contacto con el alergeno con
   una respuesta de células T cooperadoras del tipo Th1,
   con producción de interferon-γ style="FONT-FAMILY: Times New Roman; mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: Times New Roman; mso-fareast-font-family: Times New Roman; mso-hansi-font-family: Times New Roman; mso-bidi-font-family: Times New Roman; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA">  style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: Times New Roman; mso-fareast-font-family: Times New Roman; mso-hansi-font-family: Times New Roman; mso-bidi-font-family: Times New Roman; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA">e
   interleucina 2 style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: Times New Roman; mso-fareast-font-family: Times New Roman; mso-hansi-font-family: Times New Roman; mso-bidi-font-family: Times New Roman; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA">.
   Los individuos con atopia, por el contrario, cuando entran en contacto con los
   alergenos producen una respuesta con formación de anticuerpos de clase IgE, y la
   exposición a los alergenos de las células T de estos in vitro, provoca una
   respuesta de células T cooperadoras del tipo Th2 con producción de interleucina
   4, 5 y 13. Este predominio de células Th2  que se observa en los atópicos
   estaría determinada por factores genéticos y ambientales requiriendo para su
   desarrollo además de esta predisposición la existencia de alteraciones en el
   órgano diana (la piel en la dermatitis atópica) y de factores desencadenantes (Figura
   1 style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: Times New Roman; mso-fareast-font-family: Times New Roman; mso-hansi-font-family: Times New Roman; mso-bidi-font-family: Times New Roman; mso-ansi-language: ES; mso-fareast-language: ES; mso-bidi-language: AR-SA">). 

   
   En las lesiones agudas de dermatitis atópica -caracterizadas por lesiones de
   eczema, edema y vesiculación- existe un predominio de células Th2, pero en las
   lesiones crónicas con engrosamiento cutáneo y liquenificación existe un cambio
   en el tipo de infiltrado con predominio de células Th1.

2. 
   Niveles de IgE: La mayoría (80%) de pacientes con dermatitis
   atópica tiene unos niveles séricos de IgE elevados. Estos
   niveles son probablemente debidos a la mayor producción por los
   linfocitos B, regulados por la secreción de citocinas de los linfocitos
   Th2. Los anticuerpos de clase IgE se unen a mastocitos y basófilos
   induciendo una marcada activación celular y la liberación
   de varios mediadores tales como histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas,
   quininas, etc que son responsables de la respuesta inflamatoria. Es también
   frecuente encontrar en los pacientes con dermatitis atópica positividad
   a diversos alergenos utilizados en las intradermoreacciones (prick test).
   Estos datos sugieren que las alteraciones inmunes estarían centradas
   en reacciones de hipersensibilidad tipo I –mediadas por IgE- No obstante, es también
   evidente que las características inmunohistológicas de la
   dermatitis atópica son más afines con las de una reacción
   de hipersensibilidad de tipo IV que de tipo I.

3. 
   Papel de las células de Langerhans:  Las células
   de Langerhans son células de presentación antigénica
   que están presentes en la epidermis y dermis. Tienen como función
   la captación, procesamiento y presentación de antígenos
   a los linfocitos T. En los pacientes con dermatitis atópica se ha
   demostrado que las células de langerhans tienen en su superficie
   una alta expresión del receptor para la IgE y en las lesiones de
   atopia presentan en su superficie IgE. Ademas las células de langerhans
   en los atópicos estimularían a los linfocitos T indiferenciados
   y de memoria hacia un patrón de secreción de citocinas característico
   de Th2. Estos hallazgos sugieren el posible mecanismo por el cual la IgE
   puede contribuir a las alteraciones de la inmunidad celular y al desarrollo
   de las lesiones de eczema.

4. 
   Infecciones cutáneas: los pacientes con dermatitis atópica
   desarrollan con frecuencia infecciones cutáneas recidivantes, bacterianas,
   víricas y fúngicas. En la actualidad existen datos indicando
   que la alteraciones inmunes presentes en los atopicos, con un aumento de
   interleucinas 4 y 13, inhibirían la activación de los
   
   péptidos antimicrobianos
   que se activan en otras enfermedades inflamatorias cutáneas.
   Esta inactivación de los péptidos (Defensinas
   y Catelicidinas) facilitaría el desarrollo de infecciones cutáneas
   en estos enfermos. La infección cutánea más
   involucrada en el desarrollo de las lesiones cutáneas de los atópicos
   es la colonización por staphylococcus aureus que está

   presente en el 90% de las lesiones cutáneas de atopia. En un porcentaje
   alto (50%) estos estafilococos son productores de exotoxinas (enterotoxina
   A, B y toxina del síndrome del shock tóxico tipo 1), que
   actúan como superantígenos y pueden provocar una activación
   marcada de los linfocitos T y de los macrófagos. Asimismo los antígenos
   estafilocócicos podrían inducir la secreción de citocinas
   con perfil de Th2. También se ha demostrado que los estafilococos
   productores de superantígenos podrían inducir una resistencia
   a los tratamientos con corticoides, reduciendo su eficacia.

5. Eosinófilos: Diversos estudios han demostrado que
   los pacientes con DA presentan en sangre periférica y en piel lesional
   eosinofilos activados que estarían involucrados en el desarrollo de las
   lesiones.

Alteraciones fisiológicas: En los pacientes con dermatitis
atópica se pueden observar diversas alteraciones farmacológicas
y fisiológicas que no se explican por las alteraciones inmunes 
tales como la  palidez facial, la vasodilatación acral, 

respuestas anómalas al sudor, el dermografismo
blanco y la positividad de las pruebas de acetilcolina y metilcolina
(formación de habon blanco). Estas observaciones hicieron sugerir
que en los individuos atópicos existía un bloqueo de los
receptores beta-adrenérgicos, produciendo un predominio colinérgico.
Estas
observaciones motivaron la demostración de que en los leucocitos
periféricos de los pacientes atópicos existía un déficit
en las respuestas del AMP ciclico, resultado de una hidrólisis aumentada
debida a la presencia de isoformas de la fosfodiesterasa. La presencia
de aumento de actividad de la fosfodiesterasa aumenta la síntesis
de IgE por parte de las células B y de IL-4 por las células
T.

Factores desencadenantes

• Estres: La inmunomodulación inducida por el estres
  está alterada en los pacientes con DA, sin conocerse el mecanismo de alteración,
  que probablemente estaría mediado por factores neuroinmunológicos.

• Alergenos: los aeroalergenos son factores
  desencadenantes frecuentes (polen, acaros, caspa de los animales, mohos, etc).
  Los alergenos alimentarios pueden inducir el eczema en un grupo de niños afectos
  

• Infecciones: La mayoría de los pacientes con DA
  tienen su piel colonizada por S. aureus. La infeccion por este microorganismo
  exacerban la DA por la producción de toxinas que tienen actividad como
  superantígenos. La piel de los atopicos es deficitaria en péptidos
  antimicrobianos, lo qu facilita la infecciona bacteriana, fungica y vírica.
  

• Autoantígenos: la reactividad de los pacientes con
  DA frente a proteínas humanas puede contribuir a la patofisiología de la
  enfermedad.

• Factores irritantes: la irritación mecánica
  producida por ropa de lana o gruesa contribuye con frecuencia a la exacerbación
  de la enfermedad.

Clínica

Las características clínicas de la dermatitis atópica
son variables en relación con la edad (Tabla 1) y son  las incluidas en los
criterios diagnósticos (tabla 2), incluyendo el prurito, las lesiones de eczema
y lesiones de rascado.

1. Prurito: uno de los hallazgos más importantes y constantes de la
   atopia. El prurito de los atópicos es intenso y generalmente cursa
   a brotes. El prurito hace que los pacientes se autoinduzcan lesiones por
   el rascado. Si bien la causa del prurito no esta bien determinada, parece
   ser debida a la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas.
2. Eczema: Las lesiones de eczema pueden ser agudas y crónicas. Las
   lesiones agudas se caracterizan por máculas, pápulas y placas
   eritematosas, vesiculosa, exudativas y muy pruriginosas. El rascado y las
   escoriaciones repetidas dan lugar a las lesiones crónicas, que se
   caracterizan por acompañarse de marcado engrosamiento cutáneo
   con evidente liquenificación

   y presencia de pápulas secas y fibrosas. La distribución
   de las lesiones varía según la edad afecta (Tabla 1). En
   los lactantes
   existe
   una tendencia hacia la mayor afectación de cara y cuello y a medida
   que el niño se va haciendo adulto las lesiones tienden a localizarse
   en las caras de extensión de las extremidades. Histológicamente
   las lesiones de eczema agudo se caracterizan por la presencia de espongiosis
   e infiltrado dérmico inflamatorio de predominio linfocitario. En
   las lesiones de eczema crónico existe una acantosis epidérmica
   con marcada hiperqueratosis y moderada o discreta espongiosis observandose
   en la dermis la existencia de infiltrado inflamatorio linfocitico con marcada
   presencia de eosinofilos y mastocitos.

3. Liquenificación: es característico la observación
   de lesiones cutáneas liquenificadas, consistiendo en placas poco
   delimitadas en las que existe un engrosamiento cutáneo con marcada
   visualización de los pliegues y líneas cutáneas

4. Prurigo: pequeñas pápulas con una discreta vesícula,
   con marcada excoriación que son resultado del rascado vigoroso.
5. Dermatitis exfoliativa: en casos de atopia extensa pueden mostrarse clínicamente
   como una dermatitis exfoliativa generalizada teniéndose que incluir
   en el diagnóstico diferencial de las eritrodermias.

La dermatitis atópica puede afectar a cualquier edad, generalmente
se inicia en los primeros meses de vida, el 57% de los casos se inicia
antes de los 2 años y en el 87% antes de los 5 años. Las
características clínicas varían según la edad
de afectación, estas diferencias están resumidas en la tabla
1. El eczema atópico suele tener un curso crónico y a brotes
y mejorando en la mayoría de los pacientes con la edad.

Diagnóstico: El diagnóstico de dermatitis atópica es en ocasiones complicado
de establecer y de diferenciar de otras patologías. Existen una
serie de criterios diagnósticos resumidos en la tabla 2 que tienen
una aceptación universal. Asimismo existen diferentes tablas como
el SCORAD, que se utilizan
para clasificar el eczema con relación a su extensión e intensidad
y que son útiles en la realización de protocolos terapéuticos.

Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencia debe realizarse con otras entidades como
la dermatitis seborreica, psoriasis, infecciones fúngicas, dermatitis
de contacto alérgica y con un grupo de síndromes complejos
que asocian lesiones semejantes a la dermatitis atópica como el Síndrome
de

Síndrome de Wiskott-Aldrich, el síndrome de Ommen, el Síndrome
de hiper IgE, entre otros.

Tratamiento

El tratamiento de la dermatitis atópica requiere un enfoque multifactorial
y dirigido a los factores que están involucrados en el desarrollo
de las lesiones cutáneas: 1)xerosis, 2)inflamación, 3)prurito
y 4)infección. Deben extremarse el cuidado de la piel, evitando
los factores irritantes no específicos que están involucrados
en el desarrollo de los brotes de atopia y están resumidos en la
tabla 3.

1. 
   Xerosis cutánea: deben extremarse las medidas de hidratación
   mediante la utilización de cremas emolientes o vaselina, aplicándolas
   inmediatamente tras la realización del baño. En los pacientes
   con dermatitis atópica es importante mantener una buena higiene
   corporal con baños frecuentes seguidos de la aplicación de
   los emolientes.

2. 
   Inflamación: Los corticoides representan la medicación más
   útil para controlar las reacciones inflamatorias que están
   presentes en los pacientes atópicos. En pacientes con enfermedad
   resistente a los corticoides pueden utilizarse otros agentes como inhibidores
   tópicos de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus), fotoquimioterapia, la ciclosporina, la azatioprina
   o el interferon.
• 
  La administración tópica o sistémica de
  corticoides constituye la terapéutica más eficaz como agente antiinflamatorio,
  tanto en la fase aguda como crónica de la enfermedad. Los corticoides inhiben la
  activación de múltiples proteinas y citocinas inflamatorias. La administración
  sistémica es muy útil para controlar la fase aguda o
  exacerbaciones extensas de la enfermedad, pero
  su utilización debe evitarse en una enfermedad de curso crónico
  como esta, ya que existen múltiples efectos secundarios producidos
  por su utilización continuada incluyendo aumento de peso, cataratas, osteopenia, síndrome de Cushing, etc.
  La administración tópica es también útil en el control de la enfermedad pero su
  uso continuado puede producir la aparición de atrofia cutánea y efectos
  sistémicos, por lo que una vez se consigue el control de las lesiones debe
  reducirse la frecuencia de su utilización.
• 
  Inhibidores tópicos de la calcineurina (Tacrolimus y pimecrolimus):
  ambos productos son inhibidores de la activación de las células T y se ha
  demostrado que su aplicación tópica es útil en el tratamiento de las lesiones de
  dermatitis atópica, estando indicada su utilización  en períodos cortos de
  tiempo en pacientes de más de 2 años y que no responden a tratamientos
  habituales.
• 
  Otros tratamientos inmunosupresores: La fotoquimioterapia bien con UVB
  o PUVA es útil en el tratamiento de la dermatitis atópica
  y suele permitir reducir la necesidad de utilización de corticoides.
  La ciclosporina es una medicación inmunosupresora utilizada en la
  prevención del rechazo de trasplantes. Actúa por medio de
  la inhibición de la respuesta mediada por los linfocitos T, reduciendo
  el patron de secreción de citocinas Th2 presente en los atópicos,
  su utilización obtiene unas respuestas rápidas y eficaces,
  pero debe limitarse su uso debido a los efectos nefrotóxicos que
  puede presentar. La azatioprina

  también es un inmunosupresor utilizado en la prevención del
  rechazo de trasplantes y en el tratamiento de las enfermedades ampollosas.
  Su utilización debe ser cautelosa debido a los efectos secundarios
  hematológicos que puede presentar. El desarrollo de nuevos tratamientos
  utilizados en la psoriasis que modifican la respuesta inflamatoria mediada por
  linfocitos T, pueden suponer una vía en el desarrollo de nuevas modalidades
  terapéuticas mediante la interferencia  de las citocinas (anti TNF),
  bloqueo de los repectores de citocinas y inhibición de la activación de células
  T (alefacept y efaluzumab).

3. 
   Infección cutánea: La presencia de estafilococo aureus en
   la piel de la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica
   y su papel patogénico en el desarrollo de las lesiones de eczema
   sugiere que la administración de antibióticos pueda ser útil
   en el control de los brotes de dermatitis atópica. Los pacientes
   con dermatitis atópica también presentan con mayor frecuencia
   complicaciones infecciosas bacterianas, fúngicas y  víricas
   tales como molluscum contagiosum (eczema molluscatum) o por virus del herpes y además
   estas infecciones tienden a ser más extensas con múltiples
   elementos de molluscum o lesiones de herpes generalizado (eczema
   herpeticum o erupción de Kaposi-Juliusberg), que
   deben ser tratadas de forma precoz.
4. 
   Prurito: La patogenia del prurito en la dermatitis atópica no esta
   bien establecida. La utilización de antihistamínicos especialmente
   los anti H1, como la hidroxicina, es útil especialmente por el efecto
   sedante que presenta, pero su utilización no parece alterar el curso
   de la enfermedad.
5. 
   Identificar y reducir los
   factores desencadenantes e irritantes
   : la 

   realización de una historia clínica detallada puede ayudar
   a identificar los factores, la realización de  mediciones de IgE específica para ciertos alergenos puede ser util en la identificación
   de alergenos

Enlaces de interés: http://adserver.sante.univ-nantes.fr/,
http://www.eczema-assn.org/;

National
Eczema Society

Dermatitis Seborreica

Dermatosis crónica que tiene predilección por la afectación
de áreas seborreicas incluyendo a cuero cabelludo, línea
de inserción del cabello, zonas centro faciales, tórax y
área genital.

Etiología: Desconocida, están involucrados agentes infecciosos
como el pytirosporum ovale y otras situaciones como el estrés.

Tratamiento: Esteroides tópicos de baja potencia, ketoconazol
tópico, Agentes queratoliticos: champús conteniendo sulfuro
de selenio, imidazoles, pitiriona de zinc, ácido salicílico

www.uv.es/derma  Dr. Víctor Alegre de
Miquel