Clinical History

Historia Clínica

Ficha de Identidad:

Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección:

Teléfono:
Fecha de elaboración de la historia:
Religión:

Antecedentes Heredo Familiares:
a. Padre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:

b. Madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Quién cuida al niño:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Métodos de planificación familiar:
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:

c. Abuelos paternos:

ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

d. Abuelos maternos:

ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

e. Hermanos:
Edad:
Sexo:
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

f. Otros familiares:
Conviven en la misma casa:
Enfermedades:
Alergias:

g. COMBE: _______________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos:

Producto de que núm. De gestas: 1 2 3 4 5
Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________
Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________
Exposición a radiación: SI / NO ____________________________________________________
Se tomaron ecografías o registros: SI / NO ________________________ Cuantas _______________
Hubo sufrimiento fetal: SI / NO ____________________________________________________
Culminación: _______________________________________________________________________
Semanas de gestación: 1____ 2____ 3____ 4_____
Duración del trabajo de parto: ____hrs. ____DIAS
Parto eutócico o distócico:
Motivos de cesarea: __________________________________________________________________
Lloro el producto: SI / NO
Respiración del producto: NORMAL / ANORMAL
Peso al nacer: _______kg. Talla: ______ cm. Perímetro cefálico: ______ cm.
Ictericia: SI / NO ________________________________________________________________
Complicaciones neonatales: SI / NO ___________________________________________________
Se dio de alta junto con la madre: SI / NO ______________________________________________
Día de onfalorrexis: ____ DIAS, Hubo onfalitis: ¬¬¬¬¬¬¬¬¬SI / NO __________________________________
a. Alimentación:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________
Inicio de leche: __________________________________________________________________
Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses
Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición:
Edad de ablactación: _____ meses
Con que se ablacto: _______________________________________________________________
Alimentación actual: ______________________________________________________________
Usa biberón o vaso: SI / NO ___ mese vaso ____: SI / NO ___ meses, chupón: ____: meses

Inmunizaciones y fechas de estas:

VACUNA FECHA VACUNA FECHA
BCG 0 TRIPLE VIRAL (SRP) 1 – 6 años
SABIN 0 2 4 6 ANTISARAMPION
PENTAVALENTE 2 4 6 Td 12 años
DPT 2 – 4 años HEPATITS B 2 4 6

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________
Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses
Edad de dentición: ________________________________________________________________
Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________

b. Desarrollo psicomotor:
Sonrisa social: _______________________
Levantamiento de cabeza: ______________
Sostenimiento de cabeza: ______________
Se sentó solo: _______________________
Se paró con ayuda: ___________________
Gateó: _____________________________
Caminó: ____________________________
Inicio del lenguaje: ___________________
Integración del lenguaje: _______________
Control de esfínteres: _________________
Inicio al jardín de niños(as): ____________
Primaria: ___________________________
Aprovechamiento escolar actual: ________

c. Casa:
Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ___________________________
Servicios de
 Agua SI / NO
 Luz SI / NO
 Gas SI / NO
 Drenaje SI / NO
 ventilación: SI / NO
Donde tiran la basura: _________________
Hay pavimentación en la calle: SI / NO

Donde duerme el niño: ________________
Con quién duerme el niño: _____________
(EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)*
Tiene peluches: SI / NO
Colchas de peluche: SI / NO
Mascotas: SI / NO
Alfombras o tapetes: SI / NO
Cantidad de polvo en la casa: SI / NO
Cantidad de humedad en la casa: SI / NO
Plagas: SI / NO

Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________
Enfermedades padecidas en período neonatal: SI / NO__________________________________________
Enfermedades exantémicas y cuales: SI / NO ____________________________________________
En estas últimas hubo complicaciones: SI / NO ____________________________________________
Internamientos o intervenciones quirúrgicas: SI / NO _____________________________________
Convulsiones febriles: ___________________________________________________________________
Hemotransfusiones: SI / NO ________________________________________________________
Alergia a medicamentos: SI / NO
Alergia a alimentos: SI / NO

Padecimiento Actual:
Descripción de signos y síntomas y los dias que tienen con estos:
Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________
Excreta acuosa: SI / NO
Fiebre: SI / NO __________________________________________________________________
Tos: SI / NO
Rinorrea: SI / NO
Erupciones: SI / NO
Dificultad respiratoria: SI / NO

Inicio del padecimiento:
(Semiología de cada síntoma*)
Dolor agudo o crónico: SI / NO ____________________________________________________
Sitio: __________________________________________________________________________
Irradiaciones: ___________________________________________________________________
Intensidad: ______________________________________________________________________
Factores causales
Factores atenuantes y exacerbantes:
Medicamentos utilizados:
Resultado de estos:

Síntomas Generales:
Astenia:
Adinamia:
Hiporexia:
Pérdida de Peso:

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas:

Respiratorio:
Problemas al respirar:
Respiración rápida:
Respiración lenta:

Sonidos al respirar:
Secresiones al respirar:
Color de esputo:

Cardiovascular:
Agitamiento: SI / NO
Cansancio:
Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO
Cianosis: SI / NO

Hipertensión: SI / NO
Hipotensión: SI / NO
Soplos cardiacos: SI / NO
Detención del crecimiento: SI / NO

Digestivo:
Diarrea acuosa: SI / NO
Color: SI / NO
Moco: SI / NO
Sangre: SI / NO
Diarrea sólida (estreñimiento): SI / NO
Excreta normal: SI / NO
Bilis en la excreta: SI / NO
Frecuencia en evacuaciones: SI / NO
Vómitos: SI / NO
Forma de expulsar el vomito:
Cantidad de vomito:
Consistencia del vomito

Genitourinario:
Poliuria: SI / NO
Polaquiuria: SI / NO
Disuria: SI / NO
Sangre: SI / NO
Olor: Color:
Frecuencia al orinar:
Tenesmo vesical: SI / NO

Nervioso:
Hiperactividad: SI / NO
Somnolencia (horas de sueño):
Irritabilidad: SI / NO
Falta de movimiento: SI / NO
Pérdida de fuerza: SI / NO
Cefaleas: SI / NO
Paresias: SI / NO
Parestesiasis: SI / NO

Músculo esquelético:
Falta de movimientos: SI / NO
Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO
Contracción continua de músculos: SI / NO

Artralgias (y si va acompañado de otro síntoma como la fiebre): SI / NO

Piel y Faneras:
Erupciones (ulceras, fístula, lesiones):
Uñas:
Pelo:
Dientes (color, formación, deformidades):
Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesión cutánea):
Glándulas:

Síntomas Generales:
Astenia: SI / NO
Adinamia: SI / NO
Anorexia: SI / NO
Ataque al estado general: SI / NO
Pérdida de peso: SI / NO
Detención del crecimiento y desde cuando:
Fiebre: SI / NO

Exámenes De Laboratorio y Resultados De Cada Uno De Ellos:
BH: Hb. HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____ EOS _____ BASO _____
Segmentados _____ En banda _____ Glucosa _____ Creatinina ______
Cl , K , Na

Tratamiento Utilizado:
Medicamentos:

Dosis:

Días de administración:
Alternativa de medicamentos homeopáticos:
Ultrasonido:
Plantas medicinales:

Diagnósticos Previos:

De médicos familiares del IMSS:

De médicos de urgencias:
De médicos particulares:

O multitratado:

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso actual _____
Peso habitual _____
Peso ideal _____
Talla _____
FC _____
FR _____
Temp. _____
T.A. _____

HABITUS EXTERIOR

Edad aparente ¬¬¬¬¬¬¬____ cronológica
Coloración de tegumentos
 normal
 ictercia
 cianótica
 rubicundez
Actitud
 normal
 forzada
Posición
 decubito, prono, supino, lateral
 en brazos
 sedente
 erecto
 antalgicio, gatillo, geno pectoral

Fascies
 no características
 características
 dolorosas
Conformación
 bien formado
 macrocefalia
 ausencia de 1 extremidad ?
Constitución
 endo, meso, ecto morfica
Movimientos
 involuntarios
 incoordinados
 convulsivos
 tix

CABEZA

PC ________
Medidas fontanela ant.
Ojos
 reflejo consensual
 reflejo motor
 reflejo motomotor
 pupilas isocóricas
 fondo de ojo __________
 Conjuntivas
Narinas _____________
Color mucosa nasal
 Hiperhemica
 Palida
 normal

Secreciones
 bien hidratadas
Cavidad oral
Lesiones
Piezas dentarias
Orofaringe
Amígdalas
Paballones auriculares
 implantación alta, normal, baja
Conducto auditivo
 secreciones,
 cerumen liq., seco
 coloración, hiperhemico, normal
membrana auditiva
 normal o roja
 opaca
 brilo refleja luz

CUELLO

Forma
Movimientos
Pulsos carotideos
Pulsos tiroideos
traquea

TORAX
INSPECCION

Forma
Volúmen
Normalidad de las tetillas
MOVIMIENTOS
 amplexión – normales / no
 amplexación – normales / no
TIRAJES
 supraesternales
 intercostales
 subcostales

PALPACION
Transm. Voz o llanato

PERCUSIÓN

claro pulmonar SI/NO
matidez SI / NO
estertores
murmullo vesicular

AUSCULTACIÓN
AREA PRECORDAL

CHQ. DE LA PUNTA
espacio intercostal _______
ruidos ritmicos – no ______
soplos Si / No
ruidos agregados Si / No

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Elaboró la historia clínica