Clinical History

Historia Clínica

FICHA DE IDENTIDAD

Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección:

Lugar de orígen:
Fecha de elaboración de historial:
Religión:
Edo. Civil:
Nacionalidad:
Teléfono:
Interrogatorio: Directo, Indirecto, Mixto
AHF

a. Padre:
Vive: SI, Edad:
NO causas:
Enfermedades actuales: NO / SI, __________
Diabetes: SI / NO
Hipertensión: SI / NO
Cardiopatía: SI / NO

b. Madre:
Vive: SI, Edad:
NO causas:
Enfermedades actuales: NO / SI, __________
Diabetes: SI / NO
Hipertensión: SI / NO
Cardiopatía: SI / NO

c. Conyuge
Vive: SI, Edad:
NO causas:
Enfermedades actuales: NO / SI, ___________
Diabetes: SI / NO
Hipertensión: SI / NO
Cardiopatía: SI / NO

d. Hijos
Vive: SI, Edad:
NO causas:
Enfermedades actuales: NO / SI, ___________
Diabetes: SI / NO
Hipertensión: SI / NO
Cardiopatía: SI / NO

e. Hermanos f. COMBE: + / - __________________________
Vive: SI, Edad:
NO causas:
Enfermedades actuales: NO / SI, ___________
Diabetes: SI / NO
Hipertensión: SI / NO
Cardiopatía: SI / NO

Antecedentes Personales No Patológicos ( APNP ):

Medio Socio - Económico: alta, media, baja
Escolaridad
Sueldo:
Ocupación:
Toxicomanías:
 Tabaquismo: SI / NO
 alcoholismo: SI / NO
 drogas: SI / NO

a. ALIMENTACIÓN:

b. casa:
NO. de habitaciones: ___________________
NO. de personas que la habitan: __________
Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ______________________________________
Tipo de Construcción : __________________
Servicios de
 Agua SI / NO
 De donde Toman Agua: _____________
 Luz SI / NO
 Gas SI / NO
 Drenaje SI / NO
 ventilación: SI / NO
Donde tiran la basura: _________________
Hay pavimentación en la calle: SI / NO
Cantidad de humedad en la casa: SI / NO
Plagas: SI / NO
Mascotas SI / NO

Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________
Enfermedades agudas recientes:
Enferrmedades crónico degenerativas:
Internamientos o intervenciones quirúrgicas: SI / NO __________________________________________
En estas últimas hubo complicaciones: SI / NO ____________________________________________

Convulsiones : _________________________________________________________________________
Hemotransfusiones: SI / NO ______________________________________________________________
Alergia a medicamentos: SI / NO
Alergia a alimentos: SI / NO
Traumatismo: SI / NO

Ginecoobstetricos
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Métodos de planificación familiar:
Menarca: ____________________________
Frecuencia de menstruación: ________________
Días de duración: _________________________
Dismenorrea: SI / NO
Inicio de vida sexual activa: _________________
Fecha de última menstruación: _______________
Fecha último PAP: _________________________
Trastornos menopausicos: ___________________

Motivo de consulta :

Padecimiento Actual:
Fecha de inicio:
Descripción de signos y síntomas y los dias que tienen con estos:
Vomitos: SI / NO __________________________________________________________________________
Excreta acuosa: SI / NO
Fiebre: SI / NO ___________________________________________________________________________
Tos: SI / NO
Rinorrea: SI / NO
Erupciones: SI / NO
Dificultad respiratoria: SI / NO

Inicio del padecimiento:
(Semiología de cada síntoma*)
Dolor agudo o crónico: SI / NO _______________________________________________________________
Sitio: ____________________________________________________________________________________
Irradiaciones: _____________________________________________________________________________
Intensidad: ________________________________________________________________________________
Factores causales
Factores atenuantes y exacerbantes:
Medicamentos utilizados:
Resultado de estos:

Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas:

RESPIRATORIO:
Problemas al respirar:
Respiración rápida:
Respiración lenta:

Sonidos al respirar:
Secresiones al respirar:
Color de esputo:

CARDIOVASCULAR:
Agitamiento: SI / NO
Cansancio:
Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO
Cianosis: SI / NO
Hipertensión: SI / NO
Hipotensión: SI / NO
Soplos cárdiacos: SI / NO
Detención del crecimiento: SI / NO

DIGESTIVO:
Diarrea acuosa: SI / NO
Color: SI / NO
Moco: SI / NO
Sangre: SI / NO
Diarrea sólida (extreñimiento): SI / NO
Excreta normal: SI / NO
Bilis en la excreta: SI / NO
Frecuencia en evacuaciones: SI / NO
Vomitos: SI / NO
Forma de expulsar el vómito:
Cantidad de vomito:
Consistencia del vomito

GENITOURINARIO:
Poliuria: SI / NO
Polaquiuria: SI / NO
Disuria: SI / NO
Sangre: SI / NO
Olor: Color:
Frecuencia al orinar:
Tenesmo vesical: SI / NO

NERVIOSO:
Hiperactividad: SI / NO
Somnolencia (horas de sueño):
Irritabilidad: SI / NO
Falta de movimiento: SI / NO
Pérdida de fuerza: SI / NO
Cefaleas: SI / NO
Paresias: SI / NO
Parestesiasis: SI / NO

MUSCULOESQUELÉTICO:
Falta de movimientos: SI / NO
Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO
Contracción continua de músculos: SI / NO

Artralgias (y si va acompañado de otro síntoma como la fiebre): SI / NO

PIEL Y FANERAS:
Erupciones (ulceras, fístula, lesiones):
Uñas:
Pelo:
Dientes (color, formación, deformidades):
Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesión cutánea):
Glándulas:

Astenia: SI / NO
Adinamia: SI / NO
Anorexia: SI / NO
Ataque al estado general: SI / NO
Pérdida de peso: SI / NO
Detención del crecimiento y desde cuando:
Fiebre: SI / NO

HEMODINÁMICO
Sangrado
 Epistaxis: SI / NO
 Gingivorreas: SI / NO
 Rectorreas: SI / NO
 Hematemesis: SI / NO

EXÁMENES DE LABORATORIO Y RESULTADOS DE CADA UNO DE ELLOS:
BH: Hb. _____ HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____ EOS _____ BASO _____
Segmentados _____ En banda _____ Glucosa _____ Creatinina ______
Cl , K , Na

TRATAMIENTO UTILIZADO:
Medicamentos:

Dosis:

Dias de administración:
Alternativa de medicamentos homeopáticos:
Ultrasonido:
Plantas medicinales:

DIAGNÓSTICOS PREVIOS:

De médicos familiares del IMSS:

De médicos de urgencias:
De médicos particulares:

O multitratado:

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso actual
FC.

Peso ideal
FR

Peso habitual
Temp.

Talla
T.A

HABITUS EXTERIOR

Edad aparente ¬¬¬¬¬¬¬____ cronológica
Coloración de tegumentos
 normal
 ictercia
 cianótica
 rubicundez
Actitud
 normal
 forzada
Posición
 decubito, prono, supino, lateral
 en brazos
 sedente
 erecto
 antalgicio, gatillo, geno pectoral

Fascies
 no características
 características
 dolorosas
Conformación
 bien formado
 macrocefalia
 ausencia de 1 extremidad ?
Constitución
 endo, meso, ecto morfica
Movimientos
 involuntarios
 incoordinados
 convulsivos
 tix

CABEZA

CRÁNEO
INSPECCIÓN
 Encéfalo: normal / anormal
 Volumen: normal / anormal
 Movimientos: normales / anormales

PALPACIÓN
 Hundimientos: presentes / ausentes
 prominencias óseas: presentes / ausentes
 implantación cuero cabelludo: buena / mala
 móvil : SI / NO
 lesiones: SI / NO
 palpación: dolor / no dolor

OJOS
INSPECCION
 cejas: simétricas / asimétricas
 párpados: normales / anormales
 ojos: simétricos/ asimétricos
 reflejo consensual: presente / ausente
 reflejo motor: presente / ausente
 reflejo motomotor: presente / ausente
 pupilas isocóricas
 fondo de ojo __________
 Conjuntivas:
 Palidas
 Normales
 hiperhemicas

OÍDOS

INSPECCIÓN
PABELLONES AURICULARES
 Simétricos / asimétricos
 Implantación Pabellones auriculares:
 Baja / Normal
 Lesiones: SI / NO
 sensibilidad dolorosa: SI / NO

CONDUCTO AUDITIVO
 secreciones,
 cerumen : liq. / seco
escaso / abundante
 coloración: hiperhemico / normal
 permeable / no permeables

MEMBRANA TIMPÁNICA
 normal / hiperhemica / opaca / perforada
 reflejo a la luz:: SI / NO

NARIZ Y SENOS:

INSPECCIÓN:
NARINAS: permeables / no permeables
 Color mucosa nasal
 Hiperhemica
 Palida
 normal

SECRECIONES
 hidratación: buena / mala
 eritema nasal: presente / ausente
 tabique nasal: normal / desviado
 mucosa: rosada / hiperhémica
 húmedo / seca
 pólipos: presentes / ausentes

PALPACIÓN:
 dolor a la palpación : SI / NO
 dolor a la percusión : SI / NO
 dolor de seno frontaL: SI / NO
 dolor de seno maxilar: SI / NO

BOCA Y GARGANTA

INSPECCIÓN:
MUCOSA BUCAL
 rosada / pálida
 humedad / seca
 lesiones: SI / NO
 arcada superior: normal / anormal
 arcada inferior: normal / anormal
 arcada derecha: normal / anormal
 arcada izquierda: normal / anormal

LENGUA
 línea media: SI / NO
 lesiones: SI / NO
 faringe eritematosa: SI / NO

CAVIDAD ORAL
 Lesiones: SI / NO
 Piezas dentarias:
 Orofaringe: _______________
 Amígdalas: _______________

CUELLO

INSPECCIÓN
 Forma: ___________________
 Ingurgitación yugular: SI / NO
 Movimientos
Flexión: normal / anormal
extensión: normal / anormal
rotación: normal / anormal
 Pulsos carotideos: SI / NO
 Traquea: normal / anormal

PALPACIÓN:
 Adenomegalias región anterior
del esternocleidomastoideo : SI / NO
 Adenomegalias región posterior
del esternocleidomastoideo: SI / NO
 Adenomegalias región occipital : SI / NO
 Caja laríngea: móvil / inmóvil
 Crecimiento tiroideo: SI / NO

TORAX

INSPECCION
 Forma
 Cilíndrica
 En forma de cono
 En tonel
 Nebos: presentes / ausentes
 Cicatrices quirúrgicas: SI / NO
 Tetillas: simétricas / asimétricas

MOVIMIENTOS
 amplexión – normales / no
 amplexación – normales / no

TIRAJES
 supraesternales: SI / NO
 intercostales: SI / NO
 subcostales: SI / NO

PALPACION PERCUSIÓN

escoliosis: SI / NO claro pulmonar SI / NO
cifosis: SI / NO matidez SI / NO
lordosis: SI / NO estertores : SI / NO
crepitaciones: SI / NO
hemitorax izq.: SI / NO
hemitorax der.: SI / NO
frémito:
 aumentado
 disminuido
 normal

AUSCULTACIÓN

 murmullo vesicular:
 región anterior: SI / NO
 región posterior: SI / NO
 región lateral: SI / NO
 broncofonía: SI / NO
 pectoriloquía: SI / NO
 sibilancias: SI / NO

AREA PRECORDAL
 CHQ. DE LA PUNTA
 espacio intercostal _______
 ruidos ritmicos – SI / NO
 soplos SI / NO
 pulsaciones: SI / NO
 thrill: SI / NO
 frote: SI / NO
ruidos agregados Si / NO

ABDOMEN

INSPECCIÓN:

 plano / ondulado
 simétrico / asimétrico
 disposición del vello: androide / ginecoide
 paniculo adiposo: abundante / escaso
 pigmentación uniforme.
 Nebos: presentes / ausentes
 Abscesos: presentes / ausentes
 Tumoraciones: presentes / ausentes Estado de superficie: normal / anormal cicatriz umbilical: centrada / lateral
AUSCULTACIÓN

 ruidos peristálticos:
 normales / anormales
 leves, moderados, aumentados
 Arteria aorta: con / sin soplos
 Arteria renal: con / sin soplos
 Arteria iliaca: con / sin soplos

PALPACION
I. PALPACION SUPERFICIAL
 Hiperestesia: + / -
 Hiperbaralgesia: + / -
 Palpación Superficial
 Decubito dorsal, lateral, prono, supino
 Hipersensibilidad en los flancos: + /
 resistencia muscular: + / -
 adenomegalias: + / -
 temperatura: normal / anormal

PERCUSIÓN:
 sonido timpánico cuadrantes superiores: + / -
 sonido timpánico cuadrantes inferiores: + / -

II. PALPACIÓN PROFUNDA
 Movimientos: normales / anormales
 Pulsaciones: + / -
 Masas: + / -
 Adenomegalias: + / -
 Esplegnomegalia: + / -
 REFLEJOS
 Mcburney: + / -
 Rovsing: + / -
 Rebote + / -
 Talopercusión: + / -
 Psoas: + / -
 Jordano: + / -
 Signo del Obturado: + / -
 Prueba de Valsalva: + / -

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

SUPERIORES

hombro: normales / anormales
brazo: normales / anormales
antebrazo: normales / anormales
mano: normales / anormales
dedos: normales / anormales
deformaciones oseas: + / -
desalineaciones óseas: + / -
atrofia muscular: + / - ,
movimientos
 extensión + / -
 flexión + / -
 Rotación + / -
 Abducción + / -
 Aducción + / -
MANOS
 Dedos: presentes / ausentes
 dedos supernumerarios + / -
 dolor a la palpación: + / -

INFERIORES:
 caderas: normales / anormales
simétricas / asimétricas
 muslos: normales / anormales
simétricos / asimétricos
 rodillas: normales / anormales
simétricas / asimétricas
 piernas: normales / anormales
simétricas / asimétricas
 pies: normales / anormales
simétricos / asimétricos
 dedos: normales / anormales
simétricos / asimétricos
 atrofia muscular: presente / ausente
 deformaciones óseas: presentes / ausentes
 movimientos: normales / anormales

CADERA
extensión: + / -
flexión: + / -
rotación: normal / anormal
rodilla rotación: normal / anormal
flexión normal / anormal
tobillo plantarflexión: normal / anormal
 rotación: normal / anormal
PIE
 dedos: presentes / ausentes
 dedos supernumerarios: + / -

PIEL Y ANEXOS:

INSPECCIÓN
Mucosas
Hidratación: + / -
Coloración: normal / anormal
Tegumentos: normales / anormales
Edema: + / -
Coloración: + / -
Dermatosis: + / -
lesiones primarias de tipo macular: + / -
papular: + / -
manchas: + / -
nódulos: + / -
ronchas: + / -
telangiectasia: + / -
lesiones secundarias
tipo escama: + / -
costra: + / -
liquenificación: + / -
fisuras: + / -
excoriaciones: + / -
ulceras: + / -

GLANDULAS:
sebáceas: hiperhidrosis, hipohidrosis o anhidrosis
sudoríparas: hiperhidrosis, hipohidrosis o anhidrosis.

UÑAS
paroniquia: + / -
tiña: + / -
hematoma o onicolisis: + / -.
Lecho ungueal: normal / anormal
Coloración: rosada, parda, hiperhemica, otro
PELO
Pelo de color: castaño, negro, guero, gris, blanco
Alopecia: + / -
alopecia areata: + / -
hirsutismo. + / -

SISTEMA NERVIOSO:

FUNCIONES CEREBRALES:

Conciencia:
Tiempo: + / -
Persona: + / -
lugar (espacio): + / -
Intelecto: normal / anormal
Memoria: normal / anormal
Especificas:
Agnosia: + / -
Apraxia: + / -
Afasia: + / -

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Elaboró la historia clínica