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HISTORIA CLINICA

Paciente de 72 años, casado cuyo motivo de consulta fue disfonía y dolor oro faringeo.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo materno finado a causa de un cáncer bronco génico. Madre con diabetes melitus controlada.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Refirió alcoholismo positivo desde los 20 años (+++), tabaquismo positivo desde los 25 años a razón de una y media cajetilla por día. Infecciones repetidas delas vías respiratorias tratadas con antibióticos múltiples.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicio hace un año al presentar dolor faringeo y disfonía, razón por la cual acudió con un medico quien le prescribió antibiótico terapia y antiinflamatorios no específicos, tuvo una mejoría en los dos meses siguientes, posteriormente presento una disfonía mas marcada. acudió a un medico especialista, el cual le realizo una laringoscopia y detecto una lesión nodular a nivel de la glotis que involucraba cuerda vocal falsa izquierda, por lo que se realizo una biopsia, reportándola después del estudio patológico como una neoplasia epitelial maligna ( CA epidermoide laringeo). Se programo al paciente para cirugía ( laringectomía radical).

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Todos fueron negados y en cuanto al aparato respiratorio solo fue referido disfonía.

EXAMEN FISICO

Los signos vitales fueron normales, en la cavidad oral, faringe y laringe se encontró la mucosa faringea hiperemica, atrofia amigdalina, con la presencia de secreción retronasal faringea. En la laringoscopia se demostró la presencia de una tumoración fungiode vegetante de aproximadamente 1 cm. localizada a nivel de la glotis y que involucra la cuerda vocal falsa izquierda, era multinodular y friable con sangrado superficial. No se detectan adenomegalias cervicales.

EXAMENES DE LABORATORIO

Se encontró dentro de los limites normales, en la radiografía de tórax se encontró un aumento de la rama bronquial y cambios secundarios a tabaquismo
crónico.

DIAGNÓSTICO

Carcinoma epidermoide glótico de la laringe, bien diferenciado.

CIRUGÍA REALIZADA

Laringectomía radical.

EPIDEMIOLOGIA Y LA ETIOLOGIA

Aunque las diferencias considerables entre los países existen en la incidencia del cáncer de la laringe, su distribución dentro del país es constante. Por ejemplo, la enfermedad afecta a los hombres de mediana edad o más viejos que han fumado tabaco, y ha bebido alcohol. El cáncer de laringe raramente ocurre en Personas que nunca han bebido ni fumado.

En los Estados Unidos durante 1994, más de 12.500 cánceres nuevos de la laringe fueron diagnosticados, de los cuales 10.000 de estos estaban en hombres. Esta enfermedad es siempre más común en hombres. En 1956, las estadísticas eran de 15: 1, mientras que los estudios actuales muestran 4,5.

Comparaciones con los blancos y negros en América los negros tienen una incidencia más alta del cáncer de la laringe. La incidencia máxima del cáncer de la laringe es en la sexta década. El cáncer ocurre raramente en la en la gente joven.

Los factores etiológicos que han estado implicados en el cáncer de laringe son el abuso de la voz y la laringitis crónica, también ciertos factores dietéticos, reflujo gástrico crónico, y exposición al polvo de la madera, al nitrógeno de mostaza y al asbesto.

Se considera la causa más frecuente de cáncer de laringe el fumar, sé pipa, puro o cigarro. También se a asociado al consumo excesivo de alcohol estos dos factores se consideran potenciales para la formación de cáncer laringeo.

También se ha asociado el cáncer de laringe con el virus del papiloma humano.

Alcohol + Tabaco= facilitan la formación del carcinoma.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

La vasta mayoría de los cánceres laríngeos manifiestan una histología escamocelular, los tumores malignos de la laringe se forman en la mucosa y también en las estructuras de sostén relacionadas.

El 85 a 95% de los tumores epiteliales malignos son carcinomas de células escamosas, los subtipos escamocelulares son de grado queratinizante y no- queratinizante desde los bien diferenciados hasta los indiferenciados, siendo la mayoría por lo menos moderadamente bien diferenciados. Las lesiones glóticas tienden a ser bien diferenciadas.

El carcinoma verrugoso es una entidad fisiopatológica diferente, con una incidencia de aproximadamente el 1 al 2% de todos los carcinomas laringeos.

El aspecto macroscópico de un cáncer laríngeo puede ir desde una mancha blancuzca y/o rojiza con leve rugosidad e irregularidad de la mucosa, perdida de continuidad mínimamente detectable o ulceración menor de la mucosa hasta un grueso cúmulo de mucosa blancuzca irregular.

Las alteraciones histológicas de estas lesiones incluyen entre otras displasia y atipicidad celular.

La serie de cambios epiteliales escamosos hallados en el carcinoma laríngeo presentan un gran espectro de alteraciones los cuales varían desde los engrosamientos focales lisos, blancos o enrojecidos, a veces de aspecto más áspero por la queratosis, hasta las lesiones irregulares, verrugosas o ulceradas.

Los tumores glóticos, confinados a las cuerdas vocales verdaderas, suelen estar bien diferenciados, son de crecimiento lento y metastatizan tarde; por el contrario, los localizados por enzima o debajo de las cuerdas vocales están por lo general, peor diferenciados, tienden a ser invasivos, y se diseminan precozmente a los ganglios regionales.

En este tipo de carcinoma, existe un cambio en el cuál las células adultas son sustituidas por otras de un tipo diferente, en el fumador habitual, las células epiteliales a menudo son sustituidas focal o regionalmente por otras células escamosas estratificadas, es por eso que en estos casos en que persiste el estímulo se induce este tipo de transformaciones cancerosas.

Cuando los cambios displásicos son muy notables y afectan a todo el espesor del epitelio, se considera que la lesión es una neoplasia preinvasora y se denomina carcinoma in situ.

En el cáncer de laringe, podemos observar una muy marcada pérdida de uniformidad de las células individuales así como una pérdida de su orientación arquitectónica, en estas células se puede observar considerable pleomorfismo y núcleos hipercromáticos, anormalmente grandes para el tamaño de las células, existe gran cantidad de mitosis, las cuales no se limitan a los estratos basales, sino que pueden aparecer en todos los niveles, e incluso en células superficiales. Se pierde la maduración progresiva habitual, desde células altas en el estrato basal hasta escamas aplanadas en la superficie, siendo reemplazada por un revoltijo de células oscuras de aspecto basal (1 y 4).

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
1. Examen físico
2. Examen directo: laringoscopía directa bajo anestesia y microscopio operatorio con laringoscopio.
3. Examen indirecto: espejo laringeo, localiza lesión, extensión, movilidad y naturaleza.
4. Biopsia: del lugar de la lesión.
5. Radiografías y topografías: para apreciar extensiones.

El cáncer de laringe es una lesión que tiene aspecto histológico benigno, muestra hiperqueratosis con espigas reticulares profundas. Desde el punto de vista clínico se considera maligno y es invasivo pero no produce metástasis.

Todo paciente con ronquera de 2 semanas de duración debe ser sometido a examen con espejo laríngeo. La lesión aparece como crecimiento irregular, blanco, grisáceo, levantado, en ocasiones ulcerado, que puede ocurrir en cualquier parte de la laringe intrínseca o extrínseca. Se palpa cuidadosamente el cuello para determinar la presencia de ganglios crecidos. En la laringoscopía directa puede hacerse una determinación más precisa de la extensión de la lesión.
Se necesitan las radiografías para ver si hay extensión subglótica. La tomografía axil computada ayuda a evaluar la extensión de un tumor sobre todo con respecto a la invasión de cartílago (2).

1. Inspección y palpación del cuello en busca de linfadenopatía cervical y ensanchamiento de cartílago tiroides.
2. Laringoscopía.
a) Indirecta con espejo: Probablemente esta sea la intervención diagnóstica más importante en general. Da una visión general de la laringe y de la base de la lengua y de la hipofarínge.
b) Laringoscopía óptica directa. Incluye el uso de los distintos tipos de laringoscopios fibroópticos y ópticos. Un de ellos es el Bercie-Ward, que usa el principio de la varilla de Hopkin. Ofrece una visualización excelente de la laringe, sobre todo de la comisura anterior y de la base y el tallo de la epiglotis. El instrumento se introduce en agua caliente para evitar que se empañe; es el método más simple y fácil. El agua caliente se cambia para cada paciente.
Otro instrumento es el laringoscopio fibroóptico Machida, que se inserta por una de las narinas y facilita una visión general no sólo de la nasofaringe sino también de la base de la lengua, la hipofaringe y la laringe. Este instrumento da una imagen mucho menos ampliada y puede ser difícil detectar lesiones muy pequeñas. Es excelente, en cambio, para visualizar el movimiento de las cuerdas vocales y habitualmente es bien tolerado por el paciente.
c) Laringoscopía directa rígida. Resulta excelente el espéculo Holinger en ampolleta para comisura anterior. Otro instrumento es el esofagoscopio Jesberg corto para adultos. Éste y el especulo en ampolleta Holinger para comisura anterior pueden ser insertados bien en las estructuras intrínsecas de la laringe para una meticulosa inspección de las paredes del ventrículo y del seno piriforme de la hipofaringe. La evaluación de la pared interna de los senos piriformes es lo más importante en los carcinomas moderados y avanzados de la laringe.
3. Diagnóstico por imágenes.
a) Radiografía de tejidos blandos
b) Faringoesofagografía.
c) Rastreo por TC
d) Laringografía y tomografías
e) Esofagoscopia y broncoscopia
f) Fotografías de la laringe y de la hipofaringe. Estas fotografías pueden obtenerse bastante fácilmente con un laringoscopio fibroóptico tipo varilla de Hopkins, por ejemplo el Bercie-Ward. Estas fotografías permiten un examen muy meticuloso y cómodo de la laringe y de la hipofaringe y son indispensables para evaluar la extensión necesaria de la cirugía, después de la quimioterapia preoperatoria.

Luego de estas diferentes modalidades diagnósticas, se toma una biopsia, usualmente mediante un laringoscopio directo. Si surgiese alguna duda acerca del sitio de la biopsia, en particular cuando haya varias áreas sospechosas, puede hacerse la coloración de la mucosa con azul de toluidina al 1%. En caso de lesiones de la cuerda vocal membranosa en las que el diagnóstico clínico no es claro, se refiere la denudación de todo el borde libre de la cuerda vocal en lugar de biopsias pequeñas y múltiples por punch. El espécimen denudado corresponde a la cuerda membranosa libre y podrán obtenerse múltiples cortes horizontales pequeños, sobre todo para áreas sospechosas múltiples (1).

Inmunohistoquímica y otras tecnicas:
La Inmunoreactividad para la queratina esta universalmente presente. Los tipos de queratina que son expresados varían considerablemente de tumor a tumor. El factor receptor epidérmico del crecimiento ha sido consistentemente encontrado en técnicas inmunohistoquimicas en células escamosas de del cáncer de laringe, y esta relacionado al parecer con el grado microscópico del tumor. Una sobre expresión del P53 se ha detectado en aproximadamente 60% de los casos y ha sido encontrado como resultado de alteraciones estructurales y/o de la transcripción en la mayoría de los casos (3).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE CARCINOMA LARÍNGEO
En general cualquier patología que cause cambios en el tono de voz, como ronquera, dolor, protuberancias, dificultad para respirar, etc. se puede confundir con un carcinoma laríngeo. A continuación se presentan algunas patologías que forman parte de este grupo:
NÓDULOS (PÓLIPOS) DE LAS CUERDAS VOCALES
(Nódulos del cantante)
Estas lesiones se producen por abuso vocal crónico, por ejemplo, al gritar o al emplear una frecuencia fundamental excesivamente baja. Los nódulos son condensaciones de tejido conjuntivo hialino en la lámina propia que aparecen en la unión del 1/3 anterior con los 2/3 posteriores de los bordes libres de las cuerdas vocales. Producen ronquera y una cualidad espiratoria de la voz. Se debe excluir la existencia de carcinoma mediante biopsia (5). Histopatología: Suelen estar cubiertos por un epitelio escamoso que puede hacerse queratósico, hiperplásico, o incluso, ligeramente displásico. El núcleo del nódulo consiste, en un tejido conectivo mixoide laxo que, en ocasiones, es fibrótico en grado variable o está punteado por numerosos conductos vasculares, posiblemente dilatados (4).
PAPILOMAS JUVENILES
Tumores benignos de la laringe que pueden crecer de forma tan exuberante en múltiples localizaciones que obligan a una traqueotomía para mantener una vía aérea adecuada. Suelen manifestarse como excrecencias aframbuesadas menores de 1 cm de diámetro sobre las cuerdas vocales verdaderas. Los papilomas son de origen vírico y pueden aparecer incluso al año de edad y provocar epidemias. Provocan ronquera (que puede progresar a afonía) y obstrucción de las vías respiratorias altas caracterizada por estridor inspiratorio y retracciones intercostales, supraclaviculares, suprasternales y subxifoideas. El diagnóstico se establece por laringoscopia directa y se confirma mediante el examen histopatológico (5). Histopatología: Se trata de papilas digitiformes y delicadas, con núcleos centrales de tejido fibroso cubiertas por un epitelio escamoso estratificado que suele ser bastante organizado (4).
LARINGOCELES
Insaculaciones de la mucosa del ventrículo laríngeo. Los laringoceles internos desplazan y aumentan el tamaño de las bandas ventriculares y causan ronquera y obstrucción de la vía aérea. Los laringoceles externos se exteriorizan a través de la membrana tirohioidea, produciendo una masa cervical. Los laringoceles están rellenos de aire y se pueden insuflar con la maniobra de Valsalva. Tienden a presentarse en músicos que tocan instrumentos de viento. En el TAC se evidencian como masas de baja densidad, ovoides y de bordes lisos. Los laringoceles pueden infectarse (laringopiocele) o llenarse de un líquido mucoide (5).

Otros tumores laríngeos benignos son hemangiomas, fibromas, condromas, y mixomas. Pueden afectar cualquier parte de la laringe. Su extirpación restaura la voz, la integridad funcional del esfínter laríngeo y la vía aérea (5).

Hemangiomas cavernosos: Es una masa esponjosa rojo azulada, blanda de 1 a 2 cm de diámetro. Histopatología: La masa está bien definida, aunque no encapsulada, y constituida por espacios vasculares cavernosos grandes, rellenos parcial o totalmente con sangre separada por un estroma escaso de tejido conectivo, no estando encapsulada.

Fibromas: Son tumores pequeños de consistencia firme, encapsulados, y con una superficie de corte gris aperlada. Histopatología: Están formados por los típicos fibroblastos fusiformes, que pueden formar haces muy celulares, sin apenas colágeno entre ellos, o pueden estar separados por una gran cantidad de sustancia colágena. Las mitosis suelen ser raras.

Condromas: Son tumores benignos formados por cartílago hialino. No alcanzan más de 3 cm y macroscópicamente son translúcidos, de coloración azul grisácea translúcida y aspecto nodular. Histopatología: Están constituidos por nódulos de cartílago bien circunscritos, hipocelulares y con matriz hialina. En la periferia de los nódulos, el cartílago sufre osificación endocondral, mientras que en el centro suele calcificarse y morir.

Mixomas: Pueden ser masas pequeñas o grandes (de 1-10cm), sésiles o pediculadas, que varían desde masas globulosas y duras moteadas de hemorragias hasta lesiones blandas, traslúcidas, papilares o vellosas con aspecto mixoide. Histopatología: Están compuestos por células mixomatosas estrelladas o globulosas, células endoteliales, células musculares lisas maduras o inmaduras, y diversas formas intermedias, embebidas en una sustancia basal ácida rica en mucopolisacáridos y cubiertas por endotelio. Son características las estructuras peculiares con un parecido variable a glándulas o vasos escasamente formados. Suele haber un cierto grado de inflamación (4).
De las patologías siguientes es muy raro que se confundan en una laringoscopía o biopsia con un carcinoma laríngeo, pero si se pueden confundir clínicamente con él, principalmente son dos:
LARINGITIS
Inflamación de la laringe.
Etiología
La IVRS víricas son la causa más frecuente de laringitis aguda. También puede presentarse en el curso de bronquitis, neumonías, gripe, tos ferina, sarampión y difteria. El uso excesivo de la voz, las reacciones alérgicas y la inhalación de sustancias irritantes como el humo de cigarrillos pueden causar laringitis aguda o crónica.
Síntomas y signos
En general, el síntoma más llamativo es un cambio no natural de la voz. Puede aparecer ronquera e incluso afonía, junto con una sensación de cosquilleo, aspereza y una necesidad constante de aclarar la garganta. Los síntomas varían según la gravedad de la inflamación. En las infecciones más graves pueden presentarse fiebre, malestar general, disfagia y dolor de garganta; si hay edema de la laringe, puede aparecer disnea. La exploración con laringoscopia indirecta descubre un eritema moderado o acentuado en la mucosa, que también puede estar edematosa. Si hay una membrana, debe sospecharse difteria
ÚLCERAS POR CONTACTO
Úlceras unilaterales o bilaterales de la mucosa que cubre la apófisis vocal del cartílago aritenoides. Las úlceras por contacto suelen deberse al abuso vocal en forma de un ataque glótico agudo (aumento brusco de intensidad al inicio de la fonación). El reflujo del contenido gástrico también puede ser un factor etiológico. Se produce un dolor leve a la fonación y la deglución y diversos grados de ronquera. Es importante practicar una biopsia para excluir la presencia de carcinoma. La ulceración prolongada conduce a granulomas inespecíficos que producen grados variables de ronquera (5).

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

El tratamiento del carcinoma de laringe comprende multiples modalidades usadas en forma independiente o en combinación.

Conceptos básicos.
Las lesiones epiteliales premalignas y sospechosas de la cuerda vocal membranosa usualmente se tratan mediante denudación quirúrgica de la lesión entera (eliminación del epitelio de la cuerda vocal) y evaluación histopatológica de cortes múltiples. El carcinoma in situ se trata de igual forma si es sospechado en el preoperatorio, pero la denudación será más profunda. También puede utilizarse el láser CO2 . Los cánceres superficiales tempranos sin fijación o compromiso ganglionar pueden tratarse con radioterapia sola. En este grupo de pacientes se nota que la radioterapia y la cirugía logran tasas de curación igualmente altas, del 85% al 95%. No obstante, algunas estadísticas sitúan a la cirugía con una tasa ligeramente más alta que la radioterapia. Esto tiene sus pros y sus contras. Por ejemplo, la radioterapia usualmente ofrece una voz mejor después del tratamiento. Después de la cirugía, la voz puede ser resollante –despues de una laringectomía frontolateral- o bien puede haber aspiración, a continuación de la laringectomía supraglótica. Todo esto depende del éxito o del fracaso de los procedimientos reconstructivos. Por el contrario, la radioterapia requiere más tiempo que la cirugía y ésta ofrece una mejor evaluación de la extensión de la enfermedad.
Lesiones extendidas localmente pueden tratarse con éxito, mediante cirugía, radioterapia o una combinación de ambas en cualquier secuencia. Cuando existen ganglios comprometidos pero móviles, la cirugía será el tratamiento predominante, con radioterapia agregada o sin ella.
La cirugía es la modalidad preferida para el carcinoma extenso, es decir, la enfermedad en estadio III o IV. Se disponen de diversas opciones para tratamiento combinado:
1. La cirugía puede combinarse con radioterapia, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio.
2. Quimioterapia coadyuvante preoperatoria con radioterapia y/o quimioterapia posoperatoria o sin ella.
Cada una de las modalidades es aplicable a los sitios y extensiones de la enfermedad según el siguiente esquema:

Cirugía:
1. Carcinoma in situ. Denudación profunda de la porción membranosa del la cuerda vocal verdadera. En el tratamiento del carcinoma in situ no interviene la radioterapia. Con el láser CO2 pueden alcanzarse los mismos resultados que con la operación de denudación, pero el espécimen será inservible para exámenes histológicos.
2. Lesiones T1 y T2 en todas las ubicaciones. La cuerda vocal y otras estructuras involucrads deben ser móviles, lo cual indica invasión limitada. La movilidad reducida de la cuerda vocal o de la banda ventricular hace surgir serias dudas sobre la validez de la laringectomía parcial en esos casos.

Laringectomía parcial:
a. Cordectomía para lesiones T1 muy pequeñas en el tercio medio de la cuerda vocal membranosa.
b. Laringectomía vertical o frontolateral, principalmente para tumores de la cuerda vocal verdadera con extensión subglótica mínima. Las lesiones que comprenden la pared inferior del ventrículo, sin evidencias de invasión profunda, pueden ser pasibles de este tipo de cirugía conservadora.
c. Laringectomía horizontal o supraglótica, principalmente para tumores de la laringe supraglótica.
d. Una combinación y extensión de los tipos a, b y c, con compromiso del ventrículo, la banda ventricular, los pliegues ariepiglóticos y una limitada porción yuxtapuesta de la pared interna del seno piriforme o sin él.
3. Carcinoma avanzado. Algunas lesiones T2, T3 y T4.

Laringectomía total:
La laringectomía total está indicada usualmente en caso de fijación de la cuerda vocal y en ciertas lesiones clasificadas como T2 o T2b (más de una región), con dependencia de la extensión del tumos. Las lesiones T3 y T4 requieren laringectomía total o se combina con una lobectomía tiroidea homolateral e istmectomía, en especial para aquellas lesiones que involucran a la región subglótica, que requieren, además, la disección de los ganglios paratraqueales y traqueoesofágicos. La técnica básica recomendada para laringectomía total incluye la resección de una porción grande de las bandas musculares yuxtapuestas. La evaluación cuidadosa de la extensión de la lesión, no solo con un examen endoscópico previo sino también en el momento de la cirugía, resulta esencial. Cuando se usa quimioterapia preoperatoria con buena respuesta, el examen endoscópico en el momento de la operación no debe ser usado para delimitar la extensión del procedimiento quirúrgico. Éste comprende básicamente un abordaje para la visualización de la laringe desde el lado opuesto a la extensión notable de la lesión.
Si la lesión invade vía aérea, es necesario efectuar una traqueostomía bajo anestesia local para convertir luego la operación a anestesia local para convertir luego la operación a anestesia general por vía del traqueostoma.

Disección radical del cuello:
Está indicada en caso de afección ganglionar clínicamente positiva. El procedimiento incluye una lobectomía tiroidea homolateral, istmectomía y resección de los ganglios traqueoesofágicos y paratraqueales. En ausencia de ganglio palpables clínicamente, los pacientes con carcinomas clasificados como T2, especialmente subglótico y supraglóticos, pueden requerir disección radical del cuello. Además, los pacientes clasificados como T3 y T4, deben recibir una disección radical del cuello, aún en ausencia de ganglios palpables clínicamente.
En le momento de la disección radical del cuello, la evidencia de enfermedad notable en los ganglios inferiores de la cadena yugular interna constituye una indicación para extender la disección quirúrgica hasta el mediastino superior.

Radioterapia:
Los cánceres glóticos sin fijación de las cuerdas vocales generalmente requieren campos de radiación limitados, confinados a la laringe. Para cánceres glóticos más avanzados y para la mayoría de los cánceres supraglóticos, se deberán tratar los ganglios regionales, aunque aparezcan clínicamente negativos. El carcionoma verrugoso y el carcinoma in situ no se adecuan para la radioterapia.

Láser:
El tratamiento con láser CO2 está limitado a tres procesos patológicos: carcinoma in situ; carcinoma invasor temprano del tercio medio de la cuerda vocal (lesión T1) y carcinoma verrugoso.

Quimioterapia:
Esta modalidad de tratamiento no tiene eficacia si no se combina con otros métodos. Ha sido empleada como paliativa en pacientes que rechazaban la cirugía y las radiaciones, por un período de hasta 2 años.
Tiene ventajas para reducir el tamaño del tumor en 24 a 48 horas. En pacientes con vía aérea comprometida, éste procedimiento les puede evitar una traqueostomía.

Tasas de sobrevida
Sobrevida por población
Blancos: Todos los estadíos: 63%
Localizado: 80%
Diseminación de la enfermedad: 30%

Negros: Todos los estadíos: 43%

Sobrevida por esteadió de la enfermedad
Enfermedad local: 62%
Enfermedad regional: 26%
Diseminación a distancia: 8% (1)